影響上尿路結石清除效果的相關因素分析

李 煒， 何林芮， 羅 雄， 賈其磊

(1.四川省巴中市中心醫院泌尿外科， 四川 巴中 636600 2.四川省成都市青白江區人民醫院泌尿外科， 四川 成都 610300)

腎和輸尿管結石又稱上尿路結石，是泌尿外科常見的疾病，臨床主要表現為疼痛和血尿，且結石直徑較大的患者常因結石梗阻引發尿路感染，如若未及時清除，則可能引發膿毒癥、腎功能損害等并發癥[1]。目前，臨床多采用手術方式治療上尿路結石，常見的手術方式有傳統經皮腎鏡碎石術(PCNL)及微創輸尿管軟鏡碎石術(FURL)等，但PCNL術術中出血量大、術后易引起并發癥，對于患者適應要求高；而FURL術因其創傷小、術后恢復快逐漸受到推廣。有文獻報道[2]，目前對于上尿路結石，傳統手術及微創手術結石清除效果較好、安全性高、并發癥少，但隨著相關研究增多，學者發現部分患者存在碎石失敗情況，基于此，本研究深入探討了影響上尿路結石患者結石清除效果的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:我院2018年5月至2020年5月期間收治的217例上尿路結石患者，對于其臨床資料進行回顧性分析。其中，男121例，女96例；年齡為20～60，平均(36.38±12.12)歲。納入排除標準：所有患者經影像學檢查，確診為上尿路結石。排除標準：脊柱畸形、輸尿管狹窄、馬蹄腎、體位無法配合者、臨床資料不完整者。

1.2方法:經皮腎鏡碎石術具體如下：患者入手術室前，于合適體位下進行復合麻醉，于患者患側插管，置入輸尿管導管，直至患者腎盂處，轉為俯臥位，并在上腹部墊入軟枕以保持腰背高度平衡。超聲引導下，將穿刺針穿入患者第11肋間或12肋緣下，拔出穿刺針管(若有尿液滲出，則用斑馬導絲置換)。將腎鏡插入至患者腎盂，進行灌注泵沖洗，建立皮腎鏡通道，明確結石部位后使用超聲進行碎石，再對碎石進行負壓吸出，退鏡及鏡鞘，留置雙J管+腎造瘺管+導尿管。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術具體如下：常規插管全麻后，取合適體位，由輸尿管硬鏡輔助，找到輸尿管開后置入導絲，沿導絲輸入輸尿管軟鏡鞘，隨后置入輸尿管軟鏡，明確探查結石位置及形態，連通鈥激光系統將結石擊碎去除，保留結石殘留后退鏡，留置雙J管+導尿管。術后分別對兩組患者進行必要的護理，并密切觀察患者臨床反應情況。術后可對原結石部位進行按摩以便加快排石，另外，應增加高熱量、高蛋白等飲食方面的營養補充。根據歐洲泌尿外科學會標準[3]對尿路平片進行判定，過濾尿液中的砂石，采用B超復查，無結石殘留則為成功清除結石，根據判定結果分為兩組，即成功組(n=165，清除成功)，失敗組(n=52，清除失敗)。統計兩組一般資料，包括年齡、性別、結石部位、結石位置、腎絞痛情況、結石數量、結石長度、BMI、病程、電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)、腎積水。其中BMI根據中國肥胖問題工作組(wGoC)建議[4]，以24kg/m2為超重界限，≥24kg/m2為超重，18.5-23.9kg/m2為適宜。

2 結 果

2.1影響結石清除效果的單因素分析:單因素分析，成功組和失敗組比較年齡、性別、結石部位、結石位置、腎絞痛情況均無統計差異性(P>0.05)，但比較結石數量、結石長度、BMI、病程、CT值、腎積水存在明顯統計差異性(P<0.05)。具體如表1所示。

表1 影響結石清除效果的單因素分析n(%)

2.2上尿路結石患者結石清除效果的影響因素二元Logistics回歸結果:以“結石清除效果”為因變量，并對結石數量、結石長度、病程、BMI、CT值、腎積水程度作為自變量進行賦值，具體賦值如表2。經過二元Logistic回歸分析可知：結石長度>2cm、CT值>750HU、腎積水中度狀態、多個結石、BMI≥24kg/m2是清除結石率的獨立影響因素，病程屬于可疑因素(P<0.05)，見表3。

表2 影響結石清除效果的單因素賦值

表3 結石清除效果影響因素二元Logistic回歸分析結果

3 討 論

有研究表明，大部分上尿路結石患者由于結石梗阻而出現疼痛、惡心、嘔吐等生理反應，傳統PCNL術采取B超定位結石[5]，根除率較高，且對于直徑較大的結石根除效果也較好，但改術式需要在患者身上做切口，手術出血量大，術后易引起并發癥，且對適應人群要求嚴格，安全性不高，這與高讓、馬海[6,7]等的觀點相同。而隨著微創技術的進步，臨床應用輸尿管軟鏡結合鈥激光技術治療上尿路結石，采用輸尿管軟鏡，能夠達視野盲區，對結石準確定位并進行激光碎石。鈥激光可在作用的同時，有效進行小血管止血。而軟鏡置入視野更為清晰，便于操作，可有效減少對器官的傷害、避免輸尿管黏膜損傷，從而降低泌尿系統感染率。

經二元Logistic回歸分析，結石長度>2cm、CT值>750HU、腎積水中度狀態、多個結石、BMI≥24kg/m2是清除結石率的獨立影響因素，病程屬于可疑因素。作用機制如下：①病程：本次經單因素分析，失敗組病程≥6個月幾率高于成功組，但經二元回歸分析，其不作為影響手術成功的獨立因素，主要是因患病時間過長，可導致機體長時間處于過重或過輕的炎癥反應狀態，而炎癥反應容易引起過度增生，增加炎癥性息肉，故認為病程可作為影響因素，但也有學者發現病程不會增加出血風險、影響手術進程，對此關于病程是否作為影響手術成功獨立因子還有待探索；②結石負荷：分為結石長度和結石數量兩種，手術期間可因結石長度過大或數量過多，導致沖擊波能量受到影響，無法達到碎石所需能量，不易取出粉碎，再加上結石負荷過大，還可導致空間狹窄，在手術實施過程中，極易造成術后全身反應綜合征，嚴重影響預后，進一步說明結石數量和結石大小能夠在一定程度上影響手術成功率；③腎積水狀態：術前腎患側積水患者在行手術治療時容易被積水遮擋視野，增加手術難度，尤其對于頑固性結石難以精準定位；④BMI：單因素分析中，手術失敗組肥胖人群高于成功組，主要是因BMI偏高、脂肪層過厚，容易影響沖擊效果和聚焦效果；④CT值：CT值可把結石的硬度量化，為臨床提供一定指導，對結石密度能夠定量分析。若CT值>750HU會增加手術失敗風險。為此醫師在手術期間，需格外注意患者CT值、腎積水程度、腎絞痛、結石長度、BMI等指標，以免增加手術風險。

綜上所述，影響結石清除效果的因素較多，而本次共探討了六項主要因素，包括CT值、腎積水程度、腎絞痛、結石長度、BMI，以上指標屬于獨立影響因素，病程屬于可疑因素。因此需根據患者當下實際情況，合理選擇微創手術，做好手術適應癥篩查，從而有效提高一次性清除結石率，減少再次手術風險。