抗蝮蛇毒血清聯合鮮藥外敷治療蝮蛇咬傷的臨床觀察

羅焰然

(南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院,江蘇 蘇州 215000)

毒蛇咬傷是江浙地區夏秋季常見的急診危重癥,在蘇州地區以蝮蛇咬傷多見。目前醫療科技水平快速發展,抗蛇毒血清的廣泛應用拯救了很多人的生命,但抗蛇毒血清僅能中和游離的毒素,對于與靶器官結合的毒素無明顯治療效果。中醫藥在蝮蛇咬傷的治療中能起到較為重要的作用,尤其是在減少并發癥、緩解疼痛、縮短住院時間、提高治療效果方面有積極的意義。本研究探討在常規西醫治療基礎上加用中藥鮮藥外敷治療蝮蛇咬傷的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年12月蘇州市中醫醫院急診蛇傷科治療的120例蝮蛇咬傷患者,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組60例。對照組男36例,女24例,平均年齡(46.82±3.26)歲,平均就診時間(12.19±4.59)h。觀察組男31例,女29例,平均年齡(47.13±3.47)歲,平均就診時間(12.38±4.11)h。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經蘇州市中醫院醫學倫理委員會審核并批準(審批號:2018倫研批051)。

1.2 診斷標準 參照?中國毒蛇學?制定的相關診斷標準:①有明確的蝮蛇咬傷病史(時間、地點、咬傷部位)。②局部癥狀:一般有牙痕2個,間距較小,深而清晰,傷口出血不多,有刺痛及麻木感;傷肢腫脹嚴重,傷口附近可有大小不等的血癥、水皰,破潰后組織潰爛,產生炎性潰瘍,常伴有附近淋巴結腫痛。③全身癥狀:一般咬傷后1～6h出現頭暈頭痛,或發熱,或胸悶,心悸,煩躁,呼吸急促,鼻翼翕動,或眼瞼下垂,視物模糊,復視,瞳孔縮小,惡心嘔吐,四肢乏力,全身肌肉酸痛[1]。根據蛇傷急救學組?毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準?評估病情嚴重程度[2]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;入選病例就診時間均在咬傷后24h之內;無風濕免疫性疾病、惡性腫瘤等慢性疾病者;近1個月內無感染性疾病及手術外傷病史;患者知情同意書。

1.4 排除標準 合并有嚴重基礎疾病者,如糖尿病、高血壓病及心、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者;神志不清或有精神疾患者;危重型者;過敏體質或對本研究藥物過敏者;依從性差,言語交談障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予西醫常規治療。①患肢制動,傷口清創,近心端結扎,患肢外敷季德勝蛇藥片(精華制藥集團股份有限公司,國藥準字Z 32020048,0.4g/片)10片。②入院當日肌內注射破傷風抗毒素(江西生物制品研究所,國藥準字S10970021,1500I U/支)1500I U,每日1次。若血清皮試陽性,按脫敏療法處理。取6000U抗蝮蛇毒血清(上海賽倫生物技術股份有限公司,國藥準字S10820180,每瓶含抗蝮蛇毒血清6000U)加入250m L0.9%氯化鈉注射液中,靜脈滴注,每日1次。若血清皮試陽性,則按脫敏療法處理。③取10mg地塞米松磷酸鈉注射液(天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司,國藥準字H 42020019)加入250m L5%葡萄糖注射液中,靜脈滴注,每日1次,連續用藥3d。取2.0g注射用頭孢西丁鈉(揚子江藥業集團有限公司H 20057973)加入250m L0.9%氯化鈉注射液中,靜脈滴注,每日2次。5d為1個療程,治療1個療程。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用中藥鮮藥外敷治療。將鮮藥半枝蓮30g、白花蛇舌草30g搗成藥汁,取一塊無菌紗布,浸入藥汁敷于患者腫脹處(避開傷口)。每日2次,每次外敷60min。中藥鮮藥由我院藥劑科提供,全程嚴格遵循無菌原則。

中藥外敷注意事項:注意紗布浸潤藥汁的程度,過干影響藥物滲透,過濕易導致藥汁漫流入傷口,有感染風險。紗布外敷時,可用彈力繃帶固定,彈力繃帶不能纏繞太緊,以免影響肢體血液循環。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①腫脹程度:在腫脹最嚴重處用記號筆標注位置,每日測量患肢腫脹周徑,同時測量健側相應水平位置周徑,并計算周徑差值。②腫脹評分:患肢無腫脹,計0分;患肢皮膚較正常皮膚緊張,但皮紋存在,計1分;患肢皮膚較正常皮膚緊張,且皮紋消失,皮溫稍高,但無張力性水皰出現,計2分;患肢皮膚緊張得發亮,皮紋消失,皮溫明顯增高或減低,且出現張力性水皰,計3分。③疼痛評分:按視覺模擬評分法(VAS)評估,以0～10分表示患者患肢疼痛情況,0分表示不痛,10分表示難以忍受的劇烈疼痛。④全身癥狀評分:參照?毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準?[2]制定的全身癥狀評分表(見表1)評定兩組患者治療第1、5日的癥狀嚴重程度。

表1 毒蛇咬傷的全身癥狀評分表

3.2 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件處理數據。計量資料符合正態分布時以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態分布時以中位數(下四分位數,上四分位數)[M(Q1,Q3)]表示,采用Wilcoxon秩和檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)腫脹程度、腫脹評分比較 治療第1日,兩組患者腫脹程度、腫脹評分比較,差異無統計學意義(P＜0.01)。治療第5日,兩組患者腫脹程度、腫脹評分均低于治療第1日,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后腫脹度、腫脹評分比較[M(Q1,Q3)]

(2)疼痛評分、全身癥狀評分比較 治療第1日,兩組患者疼痛評分、全身癥狀評分比較,差異無統計學意義(P＜0.01)。治療第5日,兩組患者疼痛評分、全身癥狀評分均低于治療第1日,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后疼痛評分、全身癥狀評分比較[分,M(Q1,Q3)]

4 討論

中醫學對毒蛇咬傷診療有著悠久的歷史。?金匱要略?曰:“千般疢難,不越三條……三者,房室、金刃、蟲獸所傷。”毒蛇咬傷就在“蟲獸所傷”的范疇中。?普濟方?中總結了多種治療毒蛇咬傷的方法,并提出蛇毒為火毒的觀點。毒蛇咬傷的基本病機為毒蛇咬傷機體,蛇毒由傷口而入,入經脈,或直入血分,內傷臟腑而發病。蝮蛇咬傷屬于風、火、毒范疇,可分為火毒型、風毒型、風火毒型及蛇毒內陷型,風毒入侵人體,必先中經絡,閉阻氣血,故可見眼瞼下垂,視物昏花;火毒為陽邪,易耗傷津液,血熱妄行易致出血,故可見傷口流血不止,風火毒同時具備了風毒及火毒的特點,但癥狀更為嚴重。蝮蛇咬傷是蘇州地區常見的急癥疾病,蝮蛇毒屬于混合毒,既有神經毒及血循毒雙重損害形式,但以血循毒為主要臨床表現[3]。蛇毒是含有多種蛋白質的混合物,主要包括以蛋白質水解酶、透明質酸酶為主的活性酶類[4],這些酶類可以破壞血管壁內皮細胞從而增加血管壁的通透性,破壞結締組織的完整性,導致患肢出現局部腫脹、潰瘍、肌肉壞死等癥狀[5]。由于抗蛇毒血清的普及,蛇傷患者可脫離生命危險,但抗蛇毒血清只能結合游離毒素,對與靶細胞結合的毒素療效甚微,特別對毒蛇咬傷所導致的肢體腫脹、潰瘍等并無明顯獲益。

我院給予蛇傷患者腫脹處外敷半枝蓮及白花蛇舌草收效良好。半枝蓮清熱解毒,利尿消腫;白花蛇舌草清熱解毒,利尿消腫,活血止痛。二藥聯用直接作用于患處,能較快改善腫痛癥狀。從現代藥理作用來看,半枝蓮具有抗腫瘤、增強免疫、抗氧化、抑菌抗炎等作用[6],白花蛇舌草通過刺激淋巴網狀系統再生、增強巨噬細胞的吞噬作用、調節炎癥因子等發揮多靶點抗炎作用[7]。中藥外敷治療毒蛇咬傷有較好的療效,范玉梅[8]將觀察組給予蛇黃散凝膠劑外敷傷口周圍及腫脹部位,對照組給予硫酸鎂外敷,結果發現觀察組消腫時間、止痛時間、并發癥發生率及總有效率均明顯優于對照組。王萬春等[9]應用蛇傷外敷散超微散劑輔助治療蝮蛇咬傷患者,可提高臨床療效,減輕疼痛程度,有效降低患者血清磷脂酶A 2、透明質酸酶含量。

本研究結果顯示,治療第5日,兩組患者腫脹程度、腫脹評分、疼痛評分、全身癥狀評分均低于治療第1日,且觀察組低于對照組(P＜0.01),提示抗蝮蛇蛇毒血清聯合鮮藥外敷治療蝮蛇蛇傷患者療效確切,值得臨床推廣。中藥聯合抗蛇毒血清治療蛇咬傷有著較為明確的療效與優勢,近年來由于抗蛇毒血清廣泛應用,傳統中醫藥療法遭到了質疑。筆者認為,中醫藥治療毒蛇咬傷應該著眼于與現代醫學結合,發揮協同作用,增強療效,減少并發癥。中藥鮮藥的種植技術及保鮮技術相對滯后,如何能大面積種植中藥鮮藥及延長中藥鮮藥保存時間同樣也是亟須解決的問題。