通心絡膠囊與替羅非班聯合應用于AMI 患者PCI 治療后對sCD40L、MMP-9 及炎癥因子水平的影響

余子蘭 曾軍 （ 新余市人民醫院藥劑科,江西 新余 338000; 新余鋼鐵集團有限公司中心醫院藥劑科）

經皮冠狀動脈介入（PCI）治療是急性心肌梗死（AMI）的有效治療手段，其目的在于疏通血管，減少梗死發生面積，迅速緩解梗死指征，被臨床醫學公認為是恢復心肌再灌注治療的安全有效手段〔1〕。國內眾多研究已證實，替羅非班在心絞痛、AMI 等PCI 治療中應用效果顯著，對血栓的形成具有顯著的延遲或直接抑制效果，此外該藥劑的抗血小板功效與該藥劑的劑量呈正比，如果持續滴注可積極促進再灌注形成〔2，3〕。通心絡膠囊是當前心腦血管臨床中應用較多的中成藥，縱觀既往研究可發現，該藥劑在AMI、血栓等疾病中應用較廣，主要體現了該藥劑對抗血小板和心室重構具有顯著的改善效果〔4〕。本研究以通心絡膠囊和替羅非班聯合治療AMI 患者，探討其在PCI治療后血栓再形成的治療效果及機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新余市人民醫院2018 年3 月至2020 年8 月行PCI 治療的AMI 患者120 例，依據隨機數字法分為對照組（替羅非班）與觀察組（替羅非班與通心絡膠囊）各60 例。納入標準:①同時滿足AMI〔5〕、PCI 相關標準的成年人，可服從本研究的用藥指導且自律性強，知曉實驗內容，在同意書上簽字；②近期內除本研究疾病外，沒有發生過出血性相關疾病，如外科手術、創傷等；③患者神志清楚，能夠正常交流。研究經醫院倫理委員會批準后進行。兩組一般資料無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料(n,n=60)

1.2 治療方法 研究藥劑:①鹽酸替羅非班注射液（廠商:魯南制藥集團股份有限公司，批號H20041165）；②通心絡膠囊（廠商:石家莊以嶺藥業股份有限公司，批號:Z19980015）。服用方法:AMI患者均給予PCI 術后的常規治療，對照組每天靜滴替羅非班，觀察組在對照組基礎上加入通心絡膠囊，0.52～1.04 g/次，均為2 個療程（即8 w）。

1.3 觀測指標 于溶栓治療90 min 后進行冠狀動脈造影，檢測心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級〔6〕:①0 級（無灌注）:血管閉塞遠端無順向血流；②1 級（彌散無灌注）:部分通過閉塞部位，無法使遠端血管充盈；③2 級（部分灌注）:動脈遠端完全充盈，但速度較緩慢；④3 級（完全灌注）:迅速充盈遠端血管，且清除迅速。受試者均于治療前和預定檢測時間抽血檢驗，觀察指標包括:可溶性CD40L（sCD40L）、基質金屬蛋白酶（MMP）-9、C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素（IL）-6，試劑盒選自武漢明德生物公司，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）與化學發光免疫分析法。整個過程由醫院檢驗科完成，全過程保證嚴格按照血清提取、保存及檢測流程進行。治療兩個療程后，記錄兩組不良反應，包括:出現急性或亞急性血栓、出血事件（消化道、牙齦等）及血小板減少等情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 軟件進行χ2檢驗、t檢驗或協方差分析。

2 結果

2.1 TIMI 血流分級情況比較 觀察組TIMI 血流分級（0 級2 例、1 級6 例、2 級29 例、3 級23 例）與對照組（0 級12 例、1 級18 例、2 級20 例、3 級10例）比較差異顯著（χ2=19.917，P=0.000）。

2.2 兩組sCD40L 和MMP-9 水平比較 兩組治療前sCD40L 和MMP-9 水平為協變量，經調整后兩組sCD40L 水平分別為對照組13.489（95%CI:12.987～13.992）μg/L 和觀察組12.312（95%CI:11.809～12.814）μg/L；治療后，觀察組sCD40L 水平顯著低于對照組（P=0.001）；MMP-9 調整后水平分別為對照組 136.238（95%CI:132.078～140.398）mg/L 和觀察組99.581（95%CI:95.421～103.741）mg/L，治療后觀察組MMP-9 水平顯著低于對照組（P=0.000），見表2。

2.3 兩組CRP 和IL-6 比較 調整治療前水平后，兩組CRP 水平分別為對照組6.254（95%CI:6.101～6.406）mg/L和觀察組 3.933（95%CI:3.780～4.085）mg/L；治療后，觀察組CRP 水平顯著低于對照組（P=0.000）；調整后IL-6 水平分別為對照組7.386（95%CI:7.186～7.585）ng/L 和觀察組5.162（95%CI:4.963～5.361）ng/L；治療后觀察組IL-6 水平顯著低于對照組（P=0.000），見表2。

表2 兩組sCD40L 和MMP-9 及CRP 和IL-6 水平比較(,n=60)

表2 兩組sCD40L 和MMP-9 及CRP 和IL-6 水平比較(,n=60)

2.4 兩組不良臨床事件比較 治療期間對照組總不良臨床事件發生9 例（15.00%，急性或亞急性血栓2 例、血小板減少1 例、牙齦出血4 例、消化道出血2 例），略高于觀察組3 例（5.00%，血小板減少、牙齦出血、消化道出血各1 例），但差異不顯著（χ2=1.333，P=0.513）。

3 討論

PCI 治療后再形成血栓是再灌注治療成功與否的關鍵〔7〕。然而術后血栓再形成的機制及病因仍未可知，相關研究推測，其原因可能與PCI 過程中對血管壁造成的機械損傷而引發的炎癥反應有關，該病流行病學研究指出，患者年紀偏大、體型肥胖、既往史（如吸煙）、基礎性疾病（如心功能不全等）也均是高風險因子〔8～10〕。因此臨床中要求醫療人員要更加重視并采取有效方案來防治血栓重建。

既往研究指出替羅非班對PCI 治療后血栓再形成具有顯著的治療及預防效果，對降低PCI 治療后死亡率具有重要意義〔11〕。通心絡膠囊的組成由兩大類成分構成，一類是以水蛭、全蝎等5 大動物為代表的藥用動物類，另一類是以人參、赤芍、檀香、降香、乳香（制）、冰片及炒酸棗仁為代表的7 種植物藥劑。其藥理分別為:水蛭破血逐瘀和消炎消腫（此效果同方劑中的土鱉蟲功效相協同，區別在于后者性味咸寒有小毒），還可一定程度地抗血小板聚集；有通經逐瘀、全蝎性平有毒除通絡止痛外，還分別在腦卒中、小兒驚風及痙攣抽搐等（主為鎮靜）和瘡瘍腫毒類（解毒散結的作用）疾病中應用較廣；蟬蛻的功效主表現為疏散風熱，臨床上為使治療效果最大化發揮，多主張輔以其他藥劑共同使用，充分發揮其藥效的疊加效果，如與全蝎同用對破傷風引發的四肢抽搐及小兒驚嚇不安等效果顯著，此外蟬蛻對小兒風疹、麻疹等發疹性疾病也具有較好的清熱功能，被稱為透疹功效；蜈蚣則以通經散結與通絡止痛為主，其功效與前兩種功效類似〔4，12〕；人參具有補益元氣、安神之功效，而眾多臨床研究也證實人參具有保護心功能，此外對血液流變學指標改善、降低梗死面積也具有顯著療效〔13〕。赤芍可保護血管內皮細胞，與降香同有抗血小板聚集及活化之功；冰片可清熱止痛，體現在抗炎及AMI 的二級預防〔14〕；酸棗仁在調節再灌注損傷引發的心律失常方面也有一定的功能，故全方具有益氣通絡、活血化瘀并改善心室重構的藥理作用〔15〕。TIMI 血流分級是評估冠狀動脈再灌注的標準，同時也是判斷AMI 再灌注治療成功與否的標志，其分級結果越高，表示再灌注的情況越好，越不易再形成血栓，同時病死率越低〔16〕。本研究結果揭示通心絡膠囊與替羅非班聯合方案治療AMI 患者血栓再形成風險顯著降低，其原因可能與通心絡膠囊較好的通絡效果有關。

藥物的臨床效果從AMI 發生機制方面進行研究，其作用主要為心室重構、血管內皮功能、穩定斑塊等〔17，18〕，仍有待于進一步探索。sCD40L 是血小板活化的反映指標，而血管內皮功能受損與其關系密切〔19〕，文獻證實通心絡膠囊具有顯著的降低血小板活化和聚集作用〔13〕。MMP-9 是血管斑塊類相關指標，斑塊不穩定是AMI 發生的高危因素〔20，21〕。炎癥反應是醫學臨床中應用及研究較多內容，主要是其參與了機體的多種代謝及病理生理改變，在心血管疾病研究中，其不僅與主要心血管事件的發生有關還參與了血栓的形成機制。CRP 與IL-6 是重要的炎性調節因子，既往研究發現在AMI 再灌注相關研究中應用廣泛，且已證實兩者檢測數值分別與再灌注后再狹窄和左室重構關系密切〔22，23〕。本研究揭示通心絡膠囊與替羅非班聯合治療在抗血小板活化、穩定斑塊及抗炎等方面的效果要優于替羅非班，該結果更加突出了通心絡膠囊的通絡、消炎等方面的功效。本研究說明通心絡膠囊對于緩解不良藥物反應方面也有一定的影響。

綜上，通心絡膠囊聯合替羅非班是一個安全的方案，同時也是有效方案，表現在聯合治療后患者血栓再形成發生風險減低，對患者的血小板具有抗活化作用，并且在穩定血管斑塊、降低機體炎性反應等方面具有一定效果。