針灸治療腦卒中后肩手綜合征的臨床取穴規律

劉會敏 冷軍 魏方月 郭文 田夢

（1 山東中醫藥大學,山東 濟南 250000;2 山東中醫藥大學第二附屬醫院;3 山東省體育科學研究中心）

肩手綜合征是腦卒中后常見的并發癥之一，現代醫學又稱其為反射性交感神經營養不良綜合征，一般于腦卒中后3 個月起病，發病率為12.5%～70.0%〔1〕。發病初期表現為患側肩手部的疼痛且疼痛伴隨著活動量的增加而加劇，病情進一步發展，上肢肌肉將出現明顯萎縮，指間關節攣縮、變形，甚至會誘發患肢的骨質疏松〔2〕。目前，對于本病的治療，西醫主要采取運動療法、物理療法、封閉療法、交感神經阻滯及藥物治療等方法，效果不佳，且治標不治本〔3～5〕。筆者通過文獻整理發現針灸對于此病的治療有著很好的療效且副作用較小，特收集整理了1994～2019 年有關針灸治療腦卒中后肩手綜合征的相關臨床文獻進行數據分析，以期為腦卒中后肩手綜合征的臨床治療提供規范的腧穴處方。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 由于針灸治療腦卒中后肩手綜合征的文獻量龐大，且各數據庫間文獻重合率高，因此筆者選取國內知名數據庫中國知網（CNKI）和國外數據庫Pubmed 進行文獻檢索。檢索兩數據庫中有關針灸治療腦卒中后肩手綜合征的相關臨床文獻，文獻發表時間限定為1994～2019 年，為保證文獻質量，要求文獻所在期刊2018 年復合影響因子為0.40 及以上。設定中文索引詞為“溫針灸”“針灸”“電針”“針刺”“腦卒中”“中風”“肩手綜合征”；英文索引詞為“Acupuncture”“Stroke”“Shoulder-hand syndrome”“Reflex Sympathetic Dystrophy”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準:①針灸治療腦卒中后肩手綜合征的相關臨床文獻；②以針灸為主要方法治療腦卒中后肩手綜合征的文獻；③論文提及明確規范3 個標準:診斷、納入和療效評估標準。排除標準:①與針灸治療腦卒中后肩手綜合征相關的動物實驗；②文章類型為:個案報道型、個人經驗報道型以及綜述型的文章；③同一研究結果重復發表的論文（只保留1 個）；④并非以針灸作為主要方法治療腦卒中后肩手綜合征的相關文獻；⑤文獻所在期刊2018 年復合影響因子低于0.40；⑥有明顯錯誤或質量較差的文獻。

1.3 數據庫的建立 將符合納入標準的文獻進行整理匯總，對文獻中提到的腧穴名稱、經別及補瀉手法等以《針灸學》〔6〕為依據進行標準規范的處理，應用Excel 數據表格錄入文獻信息，包含文獻名稱、作者、發表時間、期刊名稱、期刊2018 年復合影響因子、取穴、電針波形和補瀉手法8 項內容，建立名為“針灸治療腦卒中后肩手綜合征的文獻數據庫”。

1.4 統計學方法 采用Microsoft Excel 2010 軟件對納入數據庫的數據進行描述性分析；采用IBM SPSS Modeler14.1 軟件進行關聯規則分析；采用IBM SPSS Statistics22.0 軟件進行聚類分析。

2 結果

2.1 針灸治療腦卒中后肩手綜合征的選穴規律 以上述的文獻納入及排除標準為依據進行文獻篩選，共計納入文獻144 篇。通過腧穴的使用頻次和腧穴在總頻次中所占的百分比來總結針灸治療腦卒中后肩手綜合征的常用腧穴。經統計，入選文獻中共涉及106 個腧穴（不含透刺法），應用頻次共計1 102次。按照使用頻次將腧穴進行降序排列，結果顯示針灸治療腦卒中后肩手綜合征使用頻次＞10 的腧穴依次是肩髃（頻次98，占比8.75%）、曲池（頻次93，占比8.30%）、合谷（頻次89，占比7.95%）、外關（頻次78，占比6.96%）、肩髎（頻次58，占比5.18%）、手三里（頻次53，占比4.73%）、肩貞（頻次46，占比4.11%）、尺澤（頻次35，占比3.13%）、臂臑（頻次33，占比2.95%）、天宗（頻次32，占比2.86%）、肩前（頻次32，占比2.86%）、內關（頻次31，占比2.77%）、后溪（頻次30，占比2.68%）、阿是穴（頻次27，占比2.41%）、八邪（頻次26，占比2.32%）、極泉（頻次23，占比2.05%）、陽池（頻次21，占比1.88%）、中渚（頻次21，占比1.88%）、肩井（頻次14，占比1.25%）、足三里（頻次14，占比1.25%）、陽溪（頻次12，占比1.07%）。由此可見，肩髃穴為針灸治療腦卒中后肩手綜合征的首選穴位，其次為曲池、合谷、外關、肩髎等穴。

2.2 腧穴所在經別及頻次分析 所納入文獻中包含的腧穴共涉及14 條經絡，其中正經經脈12 條，任脈、督脈各1 條。就統計結果分析，手陽明大腸經上的腧穴選取頻次最高，共計391 次，占比37.78%；其次為手少陽三焦經上的腧穴，共計186 次，占比17.97%。見表1。

表1 針灸治療腦卒中后肩手綜合征的腧穴-經絡關聯

2.3 特定穴及其頻次統計 臨床治療中，常選取特定穴治療腦卒中后肩手綜合征。對特定穴使用情況進行統計，使用特定穴種類9 種（包含五輸穴、八脈交會穴、原穴、絡穴、下合穴、郄穴、八會穴、募穴、背俞穴），涉及特定穴52 個，特定穴使用總頻次668次。其中，五輸穴的使用頻次最高，使用頻次246次，占比36.83%，包含穴位23 個。使用頻次＞100的特定穴類型還包括八脈交會穴（頻次137，占比20.51%，包含穴位4 個）、原穴（頻次129，占比19.31%，包含穴位7 個）、絡穴（頻次116，占比17.37%，包含穴位6 個）。其中，曲池（頻次91）、尺澤（頻次35）和后溪（頻次27）在五輸穴中占比較大，外關（頻次76）和內關（頻次31）在八脈交會穴和絡穴中占有重要比重，合谷（頻次86）、陽池（頻次21）為原穴中治療本病的常用腧穴。

2.4 補瀉手法情況匯總 144 篇文獻中有65 篇提及針灸時所采用的補瀉手法，包含補法、瀉法、平補平瀉法。其中以平補平瀉法為主，涉及文獻46 篇，占比59.74%；其次為瀉法，涉及文獻22 篇，占比28.57%。最后為補法，涉及文獻9 篇，占比11.69%。

2.5 電針波形應用情況 納入文獻中，明確提出電針波形的文獻共計37 篇，其中以疏密波應用頻次最高，涉及文獻25 篇，占比67.57%；其次為連續波，涉及文獻7 篇，占比18.92%；再次為斷續波，涉及文獻4 篇，占比10.81%；最后為密波，涉及文獻1篇，占比2.70%。

2.6 關聯規則分析 根據Apriori 算法，設置最大前項數為3，共計產生281 條規則。其中，最小支持度為10.370%，最大支持度為68.148%，最小置信度為80.0%，最大置信度為100.0%，最小規則支持度為8.889%，最大規則支持度為56.296%，最小提升度為1.113%，最大提升度為3.343%。具體關聯規則網絡見圖1。

圖1 針灸治療腦卒中后肩手綜合征關聯規則網絡

將關聯規則實例數大于50 的組合進行降序排列，其中，最大支持度為68.148%，穴位組合為肩髃-曲池、合谷-曲池；最大置信度為96.667%，穴位組合為肩髃-肩髎。見表2。

表2 針灸治療腦卒中后肩手綜合征關聯規則表

2.7 聚類分析 依據數據統計，對使用頻次排名前20 位的腧穴進行聚類分析，結果顯示:針灸治療腦卒中后肩手綜合征的臨床取穴可分為2 大類，曲池、合谷、外關、肩髃為一類，其余腧穴為另一類。見圖2。

圖2 針灸治療腦卒中后肩手綜合征聚類分析

3 討論

腦卒中后肩手綜合征與中醫“痹癥”“偏枯”病癥相類似。《針灸甲乙經》曰:“偏枯，身痛不用而痛，不能屈伸，指痛不能握物”便是對本病的記載。中醫認為肝腎虧耗，氣血不足致使筋脈失于濡養，血不榮筋則筋肉攣縮畸形；氣滯血瘀，氣機不暢引發筋骨疼痛；水濕內停，水運失調發為腫脹〔7〕。西醫認為，本病發病機制尚未闡明，但與交感神經功能紊亂、神經源性炎性反應、神經血管障礙等因素密切相關〔8〕。肩手綜合征后期將導致嚴重的體力活動受限，影響患者的日常生活活動（ADL），對患者的生理和心理健康造成極大危害〔9〕。針灸是治療腦卒中后肩手綜合征的傳統療法，Meta 分析結果〔10〕顯示針灸治療腦卒中后肩手綜合征較康復療法效果顯著，B?r 等〔11〕研究發現針刺后患者功能的改善可能與針刺引起患肢血流量增加密切相關。

循經取穴在中醫針灸治療中發揮著重要作用。如:《靈樞·四時氣》曰:“按其所過之經以調之”又或《針灸問對》載:“病隨經所在，穴隨經而取，庶得隨機心變之理”。因此，治療時應選取循行上肢的經絡上的腧穴，如:手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經、手太陰肺經、手厥陰心包經等，這與統計結果不謀而合。《靈樞注證發微·經脈》:“大腸手陽明之脈……又有諸病之生，或出本經……為肩之前臑痛，（脈上臑肩）為大指之次指不能舉用”。由此可知，大腸經脈痹阻為本病發病之源。且陽明經為多氣多血之經，選取手陽明大腸經上腧穴進行針刺可改善患肢氣血運行，疏通經絡〔12〕。有研究顯示，腦卒中后肩手綜合征主要表現為患側上肢外側的疼痛，這與手少陽三焦經循行正好契合，因此選取三焦經上腧穴既符合近部取穴原則又符合以痛為腧取穴原理〔13〕。肺與大腸相表里，心包與三焦相表里，根據經脈陰陽表里關系，肺經和大腸經、心包經和三焦經腧穴同用可發揮表里同治之功，共奏活血化瘀行氣之效。依據“經脈所過，主治所及”原理選取手太陽小腸經上的腧穴符合臨床選穴原則。

肩髃、曲池、合谷、手三里、臂臑5 穴均為手陽明大腸經脈上的腧穴，針刺以上腧穴符合祖國醫學“治痿獨取陽明”的原理。且肩髃穴位處肩部三角肌，與陽蹺脈交會，故其疏經活絡、通利關節作用甚強，為治療上肢痛的要穴；曲池位于肘部，針刺此穴通上達下，通表達里，有利關節、止痹痛之功；合谷為大腸經之原穴，又處關口位置，是調理人體氣機之必選穴位；《針灸大成》曰:“肩背患，責肘前之三里”又或《銅人腧穴針灸圖經》中載“手三里主治手臂不仁，肘攣不伸”，現代研究〔14〕表明，針刺手三里會調節單胺類與腦啡肽類介質的釋放，提高皮膚痛閾以起鎮痛之效；《針灸甲乙經》云:“寒熱……適肩臂痛不可舉，臂臑主之”，針刺臂臑可行氣、榮筋、止痛。外關穴為手少陽三焦經之絡穴、八脈交會穴之一，可解痙止痛、通經活絡，孟凡穎等〔13〕研究發現，給予外關穴溫針刺激，可行三焦之氣，以利水消腫、祛瘀止痛。肩手綜合征表證在肩手部，實則病位在腦。有研究表明，針刺外關穴時腦部相應功能區有不同程度的激活〔15〕。郭天龍等〔16〕研究發現，針刺肩髎、臂臑可疏通經絡以利水消腫，還指出針刺此二穴實則激活三角肌前中束肌肉，調節肩部肌張力，防止肌肉萎縮，改善關節活動。肩貞和天宗為手太陽小腸經腧穴，針刺陽經腧穴可祛邪扶正，且《銅人腧穴針灸圖經》曰:“肩貞穴治……手臂不舉，肩中熱痛”。現代臨床研究表明，針刺天宗可使患肢血液運行順暢，改善血管痙攣狀態，消除局部無菌性炎癥〔17〕。尺澤為手太陰肺經之合穴，主治肘臂攣痛，肘關節屈伸不利。何鑫等〔18〕研究發現筋骨關節疼痛為全身氣機不暢所致，針刺尺澤穴可以起到理氣止痛的效果。

五輸穴、八脈交會穴、原穴為腦卒中后肩手綜合征的針灸處方中常選用的特定穴。針刺五輸穴可改善上肢氣滯血瘀狀況，氣血運行無礙可加速水濕代謝則腫脹自消；改善經脈阻滯，通則不痛，達宣痹止痛。八脈交會穴為正經經脈與奇經八脈參交互助八穴，既治正經病，又治奇經病，且歌訣有云“外關女與陽維一，氣貫耳頰肩頸目，四肢痛風病如失”，針刺八脈交會穴符合近部取穴原則、發揮近治之效，針刺時應參照治病主客相應之法，以調和陰陽、疏通氣血。原穴是臟腑之氣留止之處，《難經·六十六難》云:“五臟六腑之有病者，皆取其原”。有研究顯示，陰經六原穴主治五臟疾病，陽經六原穴主治本經病〔19〕。就統計結果看，治療腦卒中后肩手綜合征使用頻率最高的原穴為合谷、陽池、腕骨，此三穴均為陽經之原穴，陽經較陰經而言氣血充足，針刺時可促進三焦氣血運行，促進肩手關節功能恢復。

氣機失調為腦卒中后肩手綜合征病因之一，平補平瀉之法，先瀉邪氣，后補真氣，以調內外之氣，因此針灸治療腦卒中后肩手綜合征多采用平補平瀉法。臨床對于本病的治療常配合以疏密波波形的電針，研究表明〔20，21〕，電針可改善患側上肢的血運情況，促進新陳代謝，加速炎性物質和代謝產物的分解，改善交感神經異常興奮；楊武等〔22〕研究發現，電針可以調節神經元的放電頻率，使受損的神經恢復正常功能，且電針通過重復刺激上肢神經肌肉可改善上肢循環，改善血管痙攣狀態，消除手部腫脹并起到鎮痛的作用。疏密波可增強針感，改善血液循環障礙，增強患肢營養吸收，刺激運動神經，改善肌肉攣縮狀況，預防肌肉萎縮〔23〕。

肩髃、曲池、合谷三穴均為手陽明大腸經上的腧穴，與經絡分析中手陽明大腸經為治療腦卒中后肩手綜合征的首選經絡不謀而合。肩髃穴為肩部腧穴、曲池穴為肘部腧穴、合谷穴為手部腧穴，三穴占據上肢重要位置，此三穴均可治療肩痛不舉、上肢不遂。合谷穴為手陽明大腸經合穴，具有通經止痛之功，此穴為經氣運行之大關，能通上達下，配以肩髃穴可疏經利節、祛風通絡，且肩髃穴為治療上肢痛、麻、涼、癱諸疾要穴；配以手陽明大腸經原穴合谷，可鎮靜神經、開關節而利痹疏風，此兩組腧穴配伍既符合局部取穴原理又符合遠近取穴相配原則，使治病之功得以增強。

綜上，對于腦卒中后肩手綜合征的治療，應選取循行上肢的手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經、手太陰肺經、手厥陰心包經上的腧穴進行針刺，腧穴處方為肩髃、曲池、合谷、外關、肩髎、手三里、肩貞、尺澤、臂臑、天宗，針刺時使用相應手法（提插捻轉等）使穴位“得氣”并施以平補平瀉法，此外，以腧穴關聯規則分析和聚類分析結果作為借鑒，合理配伍腧穴處方，以增強治病效果。