基于循證的臨床護理路徑在老年腦梗死合并高血壓患者中的應用

董海靜 （延邊大學附屬醫院老年病科,吉林 延吉 133000）

腦卒中在老年人最常見的死亡原因和首要致殘疾病中位居第3 位〔1，2〕，其中，腦梗死占全部腦卒中的70%～80%，是當今導致患者神經功能缺損進而影響勞動能力最高的疾病，其高發病率、高死亡率和高致殘率不僅影響了家庭的穩定和諧同時也對社會經濟的發展造成了一定的影響〔3〕。研究結果顯示，高血壓被認定為是主要的公共衛生問題存在于發展中國家〔4〕，其中，在我國，高血壓已經成為慢性非傳染性疾病中發病率、致殘率及致死率最高的。由高血壓造成的最多見的疾病是腦卒中，與血壓對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的影響相比，血壓對腦卒中的影響更大。近年來的分析報告顯示，我國高血壓在成年人中患病率已達23.2%〔5〕，我國老年人患有高血壓的比例為53.4%〔6〕。有相當數量的流行病學調查及科學研究表明，伴隨著年齡不斷增長，高血壓所導致的心、腦、腎、大血管等靶器官損害的風險明顯增高〔7〕。所以，在我國，積極防治高血壓對于減少腦卒中的發生、再發及降低死亡率是至關重要的。基于上述研究結果，高血壓與腦梗死兩種疾病相互作用，嚴重影響著患者的預后。除了根本病因和治療方案決定了患者的預后，護理干預也起著很大的作用。循證護理〔8〕是在循證醫學之后應運而生的新的概念，于20 世紀90 年代末傳入我國，具體來說，就是護理人員將通過查閱關于患者疾病的相關文獻資料得出的有益于患者的科研結論與實際護理相結合，整合出以患者為核心的臨床護理路徑在護理過程中實施檢驗。臨床護理路徑是以患者為核心展開的相關機械檢查、檢驗、治療、護理等活動流程化，使患者在比較合理的時間、地點進行正確的診療項目，以此達到期望的最優治療效果〔9，10〕。本研究將基于循證的臨床護理路徑〔11〕應用于老年腦梗死合并高血壓的病人，目的在于探求基于循證的臨床護理路徑對神經功能缺損病人的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年7 月至2020 年4 月入院的年齡≥60 周歲的且明確診斷的老年腦梗死合并高血壓患者。入選條件:①患者的臨床表現、體格檢查、相關輔助檢查證實可以明確診斷為腦梗死〔12～14〕；②無顱內出血證據，患者既往無腦梗死病史，且發病時間≤14 d；③同時確診為高血壓；④病人及家屬同意加入研究并實行循證護理。排除條件:①患有難治性血液相關疾病、惡性腫瘤及其他急慢性疾病的患者；②患有難治的心、肺、肝、腎功能不全者；③有精神智力障礙或者不能配合治療的患者；④非腦梗死導致的肢體活動障礙、感覺異常或其他因素導致的大腦高級神經活動功能障礙者。隨機分為對照組和觀察組各40 例，對照組男22 例，女18 例；年齡60～84 歲，平均（68.45±7.65）歲；觀察組男24 例，女16 例；年齡60～87 歲，平均（69.65±7.85）歲。兩組一般資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法 常規護理:①對患者施予病因治療，應用改善循環、營養神經、維持水電解質及酸堿平衡、控制血壓等對癥支持治療；②病房內要求達到基本的環境整潔，不喧嘩吵鬧；③按照醫囑告知患者用藥說明，關注患者病情波動，按護理等級監測病人基本生命體征，包括血壓、心率、脈搏、體溫等；④適當的精神指引；⑤科學合理膳食；⑥對病人及病人家屬進行基本的健康宣講，幫助患者適應患病后的日常生活。觀察組在進行常規護理的基礎上確立循證護理方案，實施循證護理:①建立基于循證的臨床護理路徑小組:任命至少擔任護士長3 年以上高年資的護師作為主管，選取多名具有5 年以上臨床工作經驗的護理人員作為組員，規定臨床護理路徑小組主管每周2 次向組員進行培訓，課程內容涉及向組員講解循證護理相關理論知識及技術，同時，要求每一名組員自己通過查考書籍、文獻、視頻、請教師長等形式，加強自身的專業護理技能和綜合素養，在病人住院后評估病人患病狀況、具有的問題等，全面了解病人的家族史、既往史、過敏史等，思考、設想對患者進行護理過程中可能存在的問題，然后提出解決措施。②發現問題:小組成員經過仔細了解腦梗死合并高血壓患者的發病原因、發生機制及病情進展程度等情況，明確在此次護理過程中需要重點解決的問題，包含病人對疾病的認識、因患病導致的負面心理情緒、患病期間飲食干預、神經功能缺損癥狀恢復及具體實施方案。③循證支持:將提出的問題在各大數據庫中查閱相關文獻，以相關文獻為依據進行討論，尋找出最佳證據制定合理的個性化的臨床護理方案，加速患者疾病治療進程，以縮短其康復的時間〔15〕。④循證護理的應用:①健康教育:對已經明確診斷為高血壓合并腦梗死的病人及病人家屬進行健康宣講，包括舉辦與腦梗死、高血壓相關的健康知識講座，組織觀看腦梗死、高血壓相關的健康教育視頻，引導翻看腦梗死、高血壓相關的健康教育圖冊，讓病人及病人家屬了解疾病的發生病因、疾病的發展過程和疾病的治療方案及預后情況，通過健康教育加深患者對自身疾病概念的印象，進一步提高患者的自我控制能力和依從性，與此同時可以同步提高患者家屬對患者的照護責任感，通過健康教育改變患者對已有不良習慣的認知，從而摒棄不良習慣，如戒煙限酒等。②情緒干預:罹患腦梗死合并高血壓的患者往往伴有言語不能或肢體偏癱，往往癥狀明顯異于常人，疾病初期患者大多存在強烈的恐懼、悲觀、焦慮、抵觸甚至是厭世等不良情緒，護理人員應該付出更多的時間和更大的毅力，安排多個時間段與病人談論探討病情，引導病人知曉自己的疾病，引導病人排除、釋放不良情緒，大膽稱贊病人，使病人能關注到自身疾病發展的細微變化，增強其對自身康復的信心，進一步加強患者想要配合治療的愿望及患者對治護的好感度，從而削減住院時長，避免其他合并疾病的發生。③合理膳食:在營養師的指導下對患者營養狀態做出基礎評價后給患者制定合理的個性化的食譜及營養餐，保證患者每日能夠攝入足夠的蛋白質、維生素B、維生素C，保持少量多餐，科學飲食。④按照醫囑向患者講解如何正確使用藥物:在使用藥物對患者進行治療的這段時間，護理人員理應明確掌握患者用藥名稱、用藥的時間及用藥的合理劑量等相關知識，明確告知患者及家屬藥物的正確使用時間及使用劑量，同時用文字予以明確的標識，保證患者能按時按量地正確服用藥物，使藥物能夠最大程度發揮其治療效果。⑤康復訓練:腦梗死患者大部分以神經功能缺損癥狀為主，對語言障礙的患者進行語言訓練，早期開始發音練習，多與患者進行語言溝通，為患者提供語言訓練環境；對肢體偏癱的患者進行良肢位管理，對提供個性化康復護理方案，輔導患者家屬協助患者實行翻身訓練，有利于加快肌肉力量的恢復，協助患者實行合理的康復運動訓練，例如每隔4 h對患者患肢進行一次按摩，每次按摩20 min，達到加快血液循環的效果；當患者軀體狀況較穩定時，建議患者先練習站立，穩定后鼓勵患者練習走路，然后逐步加強康復運動強度。

1.3 觀察指標 ①患者神經功能的測定:應用美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）進行打分，分數越低，表明神經功能相對較好。②血壓高低的測定:包括舒張壓和收縮壓。③生活質量好壞的評估:應用Barthel 指數評分表進行評分，分數越高生活質量更好。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組干預前后NIHSS 評分及住院時間比較 干預后，觀察組NIHSS 評分、住院時間較對照組明顯減少（P＜0.001），見表1。

表1 兩組干預前后NIHSS 評分、血壓、Barthel 指數評分及住院時間比較(,n=40)

表1 兩組干預前后NIHSS 評分、血壓、Barthel 指數評分及住院時間比較(,n=40)

與干預前比較:1）P＜0.05

2.2 兩組干預前后血壓情況比較 干預后，兩組收縮壓、舒張壓較干預前明顯下降，兩組間差異有意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 兩組干預前后Barthel 指數評分比較 干預后，兩組Barthel 指數評分明顯增加，且觀察組明顯高于對照組（均P＜0.05），見表1。

3 討論

腦梗死的主要發病機制是炎癥因子作用在患者機體后引起的炎癥反應，炎癥反應啟動后大量的炎性細胞因子作用于顱腦血管內皮細胞，造成血管擴張、血管通透性增加，進而血腦屏障受到破壞。腦梗死是致殘率、致死率均令人畏懼的疾病〔16〕，而老年患者既患有腦梗死又患有高血壓，這樣的病人的致殘和致死的風險會明顯升高。盡管近年來隨著腦卒中高危篩查的開展、腦卒中急救流程的完善、腦血管疾病的早期診斷和治療技術的不斷進步、超早期靜脈溶栓、動脈取栓廣泛應用，腦卒中患者因救治不及時導致的致殘率、死亡率正在不斷下降，然而總體的致殘率、致死率仍穩居高位，在相關學術報告中提出〔17，18〕，2011 年，在沒有因病致死的腦卒中患者中，遺留有不同等級殘疾的患者占75%，其中40%成為中、重度殘疾，這樣的結果給患者本人、患者家庭帶來了沉重的經濟負擔，給社會發展帶來了一定的阻力。因此在患者明確診斷后，不僅要給予溶栓、改善循環、營養神經、控制血壓等基本的病因治療，給予患者科學有效的護理亦是必不可少的。理論上常規護理是護理人員按照要求單純的執行醫囑及為病人實施一般的基礎護理，按照要求要在規定時間內執行醫囑、完成基礎護理任務，因此，護理操作缺乏主觀判斷，缺乏主動性，而隨著臨床醫療技術的日新月異，護理工作給患者帶來的遠期良好效益也逐漸顯露，護理工作不再簡單的定義為單純的技術操作。而循證護理是基于循證醫學為依據，參考當今社會先進研究成果為患者制定合理的個性化的臨床護理路徑，在常規護理的基礎上反思總結出過去護理過程中的不足和缺陷，尋找查閱國內外最新的相關文獻和相關臨床經驗總結制定出最適合腦梗死合并高血壓患者的護理計劃，對患者的治療及預后起著積極的作用〔19～21〕。

本研究以先進研究成果為基礎，護理小組進行調查分析老年腦梗死合并高血壓患者的護理現狀，找出此類患者護理過程中的漏洞，有針對性進行循證查找，完善各種護理流程，制訂了切實可行的臨床護理路徑，使護理工作有計劃有依據，護理工作的流程、護理規范化進行了細節化處理，對護理流程的可行性、實用性進行深入思量和辯證，幫助患者制定了更有利、更合理的個性化的護理救治計劃，不僅提高了護理團隊的效率，還減少了住院用時。