老年人無癥狀頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能、摔倒風(fēng)險(xiǎn)及缺血性腦卒中的相關(guān)性

李娜 張麗 吳黎明 （ 唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院,河北 唐山 063000; 唐山市人民醫(yī)院全科醫(yī)療科）

無癥狀頸動(dòng)脈狹窄（ACS）定義為在診斷前至少6 個(gè)月內(nèi)沒有同側(cè)適當(dāng)?shù)难鄄亢停ɑ颍┌肭虬Y狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦卒中；不考慮在6 個(gè)月間隔之前出現(xiàn)對(duì)側(cè)癥狀或同側(cè)適當(dāng)癥狀。動(dòng)脈粥樣硬化是ACS 最常見的原因，其患病率50 歲開始上升，在70 歲以上的患者中更高，男性比女性更常見。ACS 與認(rèn)知功能、摔倒風(fēng)險(xiǎn)及缺血性卒中的相關(guān)性是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。根據(jù)2020 年心臟病和腦卒中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每年約有80 萬(wàn)人經(jīng)歷一次新的或復(fù)發(fā)的腦卒中〔1〕。其中大約有60 萬(wàn)患者是初次腦卒中，其余的是反復(fù)發(fā)作。10%～15%的腦卒中是由于無顯著癥狀的頸動(dòng)脈狹窄引起的血栓栓塞。預(yù)測(cè)顯示，到2030 年將有340 萬(wàn)成年人患腦卒中，這意味著腦卒中患病率將增加20.5%。全球缺血性腦卒中患病率2007～2017 年增長(zhǎng)了16.1%，1990～2017年增長(zhǎng)了10.1%〔2〕。有報(bào)道稱，ACS 患者存在認(rèn)知障礙的可能性，支持將認(rèn)知障礙作為頸動(dòng)脈狹窄疾病的預(yù)測(cè)因子的必要性。ACS 患者認(rèn)知障礙發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。無癥狀頸動(dòng)脈狹窄不僅與適當(dāng)頸動(dòng)脈區(qū)域缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而且與急性冠狀動(dòng)脈事件和血管死亡的發(fā)生率較高有關(guān)。在西方國(guó)家，腦卒中是導(dǎo)致死亡的主要原因，也是導(dǎo)致殘疾和生活質(zhì)量下降的重要原因〔3〕。同時(shí)，認(rèn)知和行動(dòng)功能是保重老年人獨(dú)立生活，防止跌倒、殘疾的主要決定因素。本研究旨在評(píng)估老年人ACS 與認(rèn)知功能、摔倒風(fēng)險(xiǎn)及缺血性腦卒中的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為平行隨機(jī)對(duì)照研究，選取2016 年6 月至2020 年12 月唐山市人民醫(yī)院收治的老年人ACS 患者51 例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）均經(jīng)頸部CT 血管造影和（或）磁共振血管造影及頸動(dòng)脈彩色超聲證實(shí)為重度頸動(dòng)脈狹窄（＞70%），且無腦卒中或TIA 癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）活動(dòng)受限或患有殘疾；（2）患有腦卒中TIA；（3）嚴(yán)重心、腦、腎等器官功能不全；（4）精神障礙；（5）正在服用影響認(rèn)知功能的藥物；（6）嚴(yán)重腦外傷、顱內(nèi)腫瘤及神經(jīng)外科手術(shù)史者。觀察組為ACS 患者，其中輕度狹窄14 例，中度狹窄22 例，重度狹窄15 例。對(duì)照組選取同期門診體檢者51 例，均排除頸動(dòng)脈狹窄。

1.2 研究方法 認(rèn)知功能障礙評(píng)估〔4〕:采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，包括評(píng)估總分、定向力、注意計(jì)算力、即刻回憶力、延遲回憶力和語(yǔ)言能力6 項(xiàng)，以30 分為滿分，得分越高，患者認(rèn)知功能越好。摔倒風(fēng)險(xiǎn)判斷〔5〕:簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試試驗(yàn)（SPPB）:用于測(cè)評(píng)患者行動(dòng)能力，分為以下3 各部分:（1）4 m 步速（4mgs）測(cè)試:在平坦的無障礙路線上標(biāo)出4 m 距離，計(jì)時(shí)患者完成4 m 距離所用時(shí)間。計(jì)時(shí)低于4.8 s 被認(rèn)為不存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)；（2）5 次坐站（5STS）測(cè)試:計(jì)時(shí)患者完成5 個(gè)重復(fù)坐立動(dòng)作所需的時(shí)間。計(jì)時(shí)低于11.2 s 不存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)；（3）站立平衡測(cè)量:患者保持并排、半排和串聯(lián)站立3 種姿勢(shì)，每種姿勢(shì)持續(xù)10 s。每項(xiàng)4 分為滿分評(píng)估。缺血性腦卒中發(fā)生率:發(fā)生率=發(fā)生缺血性腦卒中/總樣本量×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS20.0 軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別比例、身高、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組血脂異常、吸煙史、合并高血壓和糖尿病例數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較(,n=51)

表1 兩組基線資料比較(,n=51)

2.2 兩組及狹窄組組內(nèi)認(rèn)知功能評(píng)分比較 對(duì)照組即刻回憶力、定向力、注意計(jì)算力、延遲回憶力、語(yǔ)言能力評(píng)分及MMSE 總分均明顯高于狹窄組（P＜0.05），見表2。與輕度狹窄組相比，中度狹窄組即刻回憶力、定向力、注意計(jì)算力、延遲回憶力、語(yǔ)言能力評(píng)分及MMSE 總分均明顯更低（P＜0.05）；與中度狹窄組相比，重度狹窄組即刻回憶力、定向力、延遲回憶力、語(yǔ)言能力評(píng)分及MMSE 總分均明顯更低（P＜0.05），見表3。

表2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較(,n=51,分)

表2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較(,n=51,分)

表3 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者認(rèn)知功能評(píng)分比較(,分)

表3 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者認(rèn)知功能評(píng)分比較(,分)

與輕度狹窄比較:1）P＜0.05；與中度狹窄比較:2）P＜0.05；表5 同

2.3 兩組及狹窄組組內(nèi)摔倒風(fēng)險(xiǎn)比較 與狹窄組相比，對(duì)照組4mgs 測(cè)試、5STS 測(cè)試、站立平衡評(píng)分及總分更高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組行動(dòng)能力評(píng)分比較(,n=51,分)

表4 兩組行動(dòng)能力評(píng)分比較(,n=51,分)

與輕度狹窄組相比，中度狹窄組4mgs 測(cè)試、5STS 測(cè)試、站立平衡及總分均明顯更低（P＜0.05）；與中度狹窄組相比，4mgs 測(cè)試、5STS 測(cè)試、站立平衡及總分均明顯更低（P＜0.05），見表5。

表5 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者行動(dòng)能力評(píng)分比較(,分)

表5 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者行動(dòng)能力評(píng)分比較(,分)

2.4 兩組及狹窄組組內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)生率比較 與對(duì)照組〔10 例（19.6%）〕相比，狹窄組患缺血性腦卒中者〔37 例（72.5%）〕更多（P＜0.05）。與輕度狹窄組〔7 例（50.0%）〕相比，中度狹窄組患缺血性腦卒中者〔16 例（72.7%）〕更多（P＜0.05）；與中度狹窄組相比，重度狹窄組患缺血性腦卒中者更多〔14 例（93.3%），P＜0.05〕。

3 討論

由于同側(cè)腦組織灌注不足，頸動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致腦缺血，甚至有些患者因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落引起的血管栓塞而發(fā)生腦梗死。頸動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性疾病，是頸動(dòng)脈狹窄的主要原因。頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重影響患者的生命健康，認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚〔6〕。大多數(shù)患者缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性發(fā)作的證據(jù)。目前，隨著我國(guó)老齡化問題的日益嚴(yán)重，老年人認(rèn)知障礙和摔倒風(fēng)險(xiǎn)問題越來越得到關(guān)注。

最近的一項(xiàng)研究表明，50%的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄與老年人的認(rèn)知功能障礙和更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)〔7〕。這與本研究結(jié)果是相似的。本研究結(jié)果說明ACS 的老年患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和具有更高的摔倒風(fēng)險(xiǎn)。因此，ACS 的最佳治療方案一直是人們關(guān)注的話題。一些作者〔7〕認(rèn)為，對(duì)于所有無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，僅采用最佳藥物治療就足以預(yù)防腦卒中，不應(yīng)接受預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。相反，另一些人支持最佳藥物治療可能并不適合所有ACS 與老年人的認(rèn)知功能障礙和更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)〔8〕。這與本研究結(jié)果是相似的。本研究顯示患者，某些高危患者亞組應(yīng)考慮預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）〔8〕。最近的兩項(xiàng)研究表明，除了降低未來腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)外，在討論ACS 與老年人的認(rèn)知功能障礙和更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)〔9〕。這與本研究結(jié)果是相似的。說明CS 是缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)因子。合并高血壓、糖尿病，具有吸煙史及血脂異常可能是ACS 老年人發(fā)生認(rèn)知功能、摔倒風(fēng)險(xiǎn)及缺血性腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)因子。據(jù)報(bào)道，在納入高血壓或糖尿病患者比例較高的研究中，高危特征的患病率較高，狹窄同側(cè)缺血性腦血管事件的發(fā)生率較高〔10〕。在吸煙者比例較高的研究中，患同側(cè)缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也較高。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了心血管危險(xiǎn)因素在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展中的作用，也強(qiáng)調(diào)血管危險(xiǎn)因素控制在處理頸動(dòng)脈狹窄中的重要性。另一項(xiàng)研究結(jié)果同樣表明，隨著血管危險(xiǎn)因素的增加和年齡的增長(zhǎng)，認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)能力會(huì)惡化，這些變化都與患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)〔11〕。頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的增加對(duì)活動(dòng)能力和認(rèn)知能力有顯著和獨(dú)立的影響。重度無癥狀頸動(dòng)脈狹窄與老年人的認(rèn)知功能障礙和更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)〔12〕。這與我們的研究結(jié)果是相似的。本研究顯示患者的日常生活評(píng)分較低。通過手術(shù)矯正狹窄可改善重度狹窄患者的生活質(zhì)量，然而，手術(shù)策略并不適用于所有級(jí)別的狹窄。認(rèn)知運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和積極的心血管危險(xiǎn)因素管理的康復(fù)策略可能會(huì)減輕患者癥狀，并降低該人群的跌倒風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。

ACS 的處理是一個(gè)沒有根據(jù)的爭(zhēng)議的話題，因此各國(guó)在治療方案上的巨大差異。有證據(jù)表明，通過糾正頸動(dòng)脈狹窄，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)可增加腦灌注，改善認(rèn)知功能。ACS 與老年人的認(rèn)知功能障礙和更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)〔14〕。這與我們的研究結(jié)果是相似的。本研究顯示，冠狀動(dòng)脈疾病屬于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的高風(fēng)險(xiǎn)因素。這意味著患者不僅需要藥物治療，生活方式的改變同樣至關(guān)重要。在患有冠狀動(dòng)脈疾病的瑞典男性中，遵循以下五種健康的生活方式行為可降低80%的冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)，標(biāo)準(zhǔn)包含:健康飲食、適度飲酒、不吸煙、積極鍛煉身體、沒有腹部肥胖。由于最佳藥物治療不能矯正狹窄，因此對(duì)ACS 相關(guān)的認(rèn)知功能障礙沒有影響。在美國(guó)，目前超過90%的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)和支架植入術(shù)用于無癥狀狹窄，近年來頸動(dòng)脈介入率有所下降，但2014 年介入無癥狀患者比例仍為84.5%〔15〕。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)老年ACS 相關(guān)認(rèn)知功能障礙的能力是手術(shù)比最佳藥物治療具有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)，并具有重要的社會(huì)心理后果。對(duì)于晚期ACS 和認(rèn)知功能受損的患者，可以考慮預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)而非最佳藥物治療，不僅可以預(yù)防未來腦卒中的發(fā)生，而且可以改善認(rèn)知功能〔16〕。

ACS 可造成患者認(rèn)知功能障礙，提高患者摔倒風(fēng)險(xiǎn)及增加患者缺血性腦卒中發(fā)生率，應(yīng)盡早采取相應(yīng)預(yù)防措施，延緩ACS 患者癥狀進(jìn)展。