中老年垂體腺瘤患者神經內鏡經鼻蝶切除術后相關臨床分析

崔連旭 李在雨 譚寶東 陸大鴻 彭四維 李昊旻

（中山大學附屬佛山醫院 佛山市第一人民醫院神經外科,廣東 佛山 528300）

垂體腺瘤是蝶鞍區常見神經內分泌腫瘤，約占中樞神經系統腫瘤的10%〔1〕。根據其激素分泌水平分為功能型與無功能型垂體腺瘤，其中功能型由于內分泌功能異常提高，使全身多系統器官發生功能損害。外科手術是治療本病的有效手段。近年來，神經內鏡因視野清晰良好，對正常組織結構的損傷小等優點〔2〕，在經鼻蝶垂體腺瘤手術中被廣泛應用。本文分析不同手術方式垂體腺瘤的手術療效及術后激素水平的變化情況。

1 資料與方法

1.1 研究條件 入選標準:①符合垂體腺瘤臨床診斷標準，且術后病理診斷證實；②適應神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤手術指征；③無可致激素分泌異常的疾病；④愿意承擔相應的手術風險患者。篩除標準:①手術禁忌（如鼻部嚴重感染、嚴重凝血功能障礙等）；②蝶竇發育異常（如氣化不充分等）；③鼻中隔偏曲嚴重的；④拒絕或無法耐受手術。

1.2 臨床資料 2011 年1 月至2019 年7 月佛山市第一人民醫院神經外科收治的接受不同手術方式的垂體腺瘤患者，根據手術方式和手術時間分為神經內鏡手術組（en 組）和顯微鏡手術組（mi 組）進行比較。en 組65 例，其中男21 例、女44 例，年齡41～68〔平均（51.58±7.31）〕歲。mi 組32 例，其中男11例，女21 例，年齡38～71〔平均（50.32±5.47）〕歲。所有垂體腺瘤病例病史6 個月至5 年不等，多以頭痛，單、雙側視力減退和視野缺損，內分泌激素功能異常，如停經、溢乳、不孕，男性性功能減退，滿月臉、水牛背、皮膚菲薄、多血質貌等Cushing 征，肢端肥大、唇厚、面部寬大，兒童或青春期巨人癥，消瘦，發熱，突眼，全身無力等臨床表現。en 組泌乳素（PRL）腺瘤25 例（38.46%），生長激素（GH）腺瘤9例（13.85%），促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤11例（16.92%），促甲狀腺激素（TSH）腺瘤2 例（3.08%），混合型腺瘤18 例（27.69%）。mi 組PRL腺瘤12 例（37.50%），GH 腺瘤6 例（18.75%），ACTH 腺 瘤5 例（15.63%），混合型腺瘤9 例（28.13%）。患者均行術前及術后一定時期內的垂體激素水平檢查。

1.3 內分泌學檢查 垂體激素系列經ADVIA Centaur XP 和IMMULITE 2000（SIEMENS 公司，Germany）檢測儀器和配套試劑測定，其垂體激素系列正常值范圍和實驗室檢查測定值為:ACTH 正常值為7.20～63.40 pg/ml，en 組 ACTH 為 69.30～107.60 pg/ml，mi 組ACTH 為65.50～98.70 pg/ml；GH 正常值男性為0.03～2.47 ng/ml，女性為0.13～9.88 ng/ml，en 組GH 為10.33～30.76 ng/ml，mi 組GH 為7.25～27.37 ng/ml；PRL 正常值為4.04～15.20 μg/L，en 組PRL 為25.33～78.37 μg/L，mi組為7.25～27.37 μg/L；TSH 正常值為0.27～4.20 mIU/L，en 組TSH 為8.73～24.51 mIU/L。

1.4 影像學檢查 患者術前及術后均行鞍區MRI平掃及增強，平掃腫瘤T1WI 呈低信號，T2WI 高信號，腫瘤內信號可不均勻，腫瘤較大時，T1WI 呈瘤內高低混雜信號，T2WI 呈瘤內多發斑點狀高信號，冠狀位更明顯，腫瘤明顯強化，瘤體較大時增強，瘤內可見與瘤體長軸平行的縱向條索狀高信號影，侵襲性越強，信號越不均勻。通過反復研讀影像片，了解腫瘤的大小、位置、侵襲方向，尤其需要判斷腫瘤質地、毗鄰結構、正常垂體位置及形態等。若病情需要或結構復雜的加行鼻咽部薄層CT 檢查了解鼻腔、鼻中隔、蝶竇氣化、蝶竇分隔等情況，以便于判斷手術入路的選擇。

1.5 治療方法 完善術前準備后，顯微鏡（Zeiss）和高清神經內鏡（Karlstorz，Germany）下行經鼻蝶垂體腺瘤切除術。手術指定同一術者。

1.6 術后激素水平評價 術前3 d、術后3 d、7 d、30 d 晨起同一固定時間點空腹檢查相關各垂體激素水平。根據術后垂體激素水平較術前跌落緩解情況，分為①激素水平恢復正常；②激素水平較術前下降＞50%，但未降至正常；③激素水平較術前無變化或下降≤50%。垂體腺瘤根據垂體激素類型進行分類，分析術前、術后不同固定時間點的激素水平變化情況。

1.7 統計學處理 采用SPSS18.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術情況評價 en 組手術切除程度高于mi組，手術時間、術中出血、住院治療時間少于mi 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 術后激素水平變化 術后激素水平緩解情況來看，en 組中53 例（81.54%）激素水平恢復正常，7例（10.77%）激素水平較術前下降≤50%，5 例（7.69%）激素水平較術前下降＞50%。mi 組中24例（75.00%）激素水平恢復正常，5 例（15.63%）激素水平較術前下降≤50%，3 例（9.36%）激素水平較術前下降＞50%。兩組術前3 d 激素水平無顯著差異（P＞0.05），術后不同時間段兩組激素水平較術前顯著下降（P＜0.05），但是兩組間術后不同時間段激素水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間腺瘤激素水平()

表2 兩組術后不同時間腺瘤激素水平()

與術前3 d 比較:1）P＜0.05

2.3 術后并發癥 en 組術后出現腦脊液漏4 例，一過性尿崩6 例，離子紊亂3 例，垂體功能低下2例。mi 組術后出現腦脊液漏7 例，一過性尿崩5例，離子紊亂3 例，垂體功能低下3 例。兩組均對癥處理后好轉。兩組術后未出現嚴重并發癥（如顱內感染、視神經損傷加重等）。

2.4 隨訪 兩組術后隨訪3 個月至5 年，神經內分泌失調（如停經、溢乳、性功能障礙等）、頭痛、全身乏力等癥狀，得到不同程度的緩解及改善，多次復查垂體激素水平基本恢復正常，偶爾輕度升高者，經一段時間觀察后恢復正常，視野缺損、視力障礙、肢端肥大等臨床表現者，部分病人明顯緩解，個別緩解或改善不明顯，未出現明顯加重病例。

3 討論

垂體腺瘤是垂體前、后葉組織及顱咽管上皮細胞來源的腫瘤，可由鞍內向蝶竇、鞍上、鞍旁生長，侵犯部分視覺傳導通路系統、海綿竇等重要毗鄰解剖結構，從而影響視力、視野，眼球運動及垂體的內分泌功能。垂體前葉組織是垂體腺瘤最常見的組織來源部位〔3〕。外科手術是最根本有效的治療方式，手術的主要目的在于盡可能地解除毗鄰結構的壓迫，降低異常激素水平，從而改善相關的臨床表現〔4〕。

隨著顯微外科技術與神經內鏡技術的發展，神經內鏡的垂體腺瘤切除術成為目前最常用的垂體腺瘤微創手術方法〔5〕，它們較以往傳統手術能夠提供更清晰的手術視野和減輕對周圍正常組織結構的損傷〔6〕，臨床上采用何種手術技術主要根據腫瘤的具體情況而定。顯微鏡的特點為景深大、三維立體感強，但其不足在于手術視野小、照明局限、操作不便。而神經內鏡彌補了顯微鏡的不足，能夠提供多角度全景視野及廣角照明，避免了手術盲區與死角，尤其是腫瘤向周圍侵襲時，能夠給予更清晰的、直觀的手術視野，方便手術中觀察、顯露〔7，8〕。有學者認為，神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤切除手術在腫瘤切除程度、術中出血、手術時間、平均住院時間、術后并發癥等手術評估指標方面相對較好，是一種安全、有效、可靠的微創手術技術〔9〕。

垂體是人體神經內分泌系統的重要組成部分，其通過正負反饋通路系統調節機體的正常生理功能。如下丘腦接收到各種化學信號刺激后分泌PRL、ACTH、GH、TSH 等多種垂體激素，由于信號刺激強度和信號接收部位的差異，各種激素水平處于不同的分泌狀態〔10〕。垂體腺瘤等病理狀態下，各種激素分泌呈現出較高水平位置，垂體腺瘤的手術目的為最大可能切除瘤組織，解除占位效應，控制激素異常分泌，使其回落或恢復至正常生理水平〔11〕。臨床上，不管采取何種手術方式，術后激素水平是評估手術是否有效的重要指標，它可以反映腫瘤切除程度和術后臨床表現的改善情況。神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤切除術應用神經內鏡多角度、高清晰視野的優點，盡可能地完整切除瘤組織，減小正常組織的損傷，降低激素異常分泌水平〔12〕。本研究表明，兩組各種類型垂體腺瘤的術后激素水平變化較術前各組內有明顯的變化，而兩組間比較差異不明顯。有研究認為，神經內鏡經鼻蝶切除術還可提高患者的術后生存及生活質量〔13，14〕。本研究中患者術后生存及生活情況與上述文獻結果基本相似。

綜上，神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤切除術，發揮神經內鏡獨有的優點，更有利于切除病變，更有助于恢復術后垂體功能，是目前比較理想的手術方式。若要獲得良好的手術治療效果，需要加強局部解剖知識的深度學習和內鏡手術技能的周期訓練。本研究再一次復習和了解了神經內鏡手術的一些手術評估指標和術后垂體功能的變化情況，后續將深入研究和更加完善手術的不足，充分發揮神經內鏡微創手術的優勢，進一步降低手術風險和手術損傷。