老年晚期宮頸癌患者中醫證型分布規律及其影響因素

薛萍 任秀英 閆倩 魯強 （青島市中醫醫院（市海慈醫院山東 青島 266033）

宮頸癌多根據患者具體情況采用手術、放療、化療、生物靶向、中醫等綜合治療方案，其中中醫不僅可提高綜合治療效果，還對其他療法有減毒增效的作用，可進一步改善患者癥狀，延長患者生存時間〔1〕。而中醫治療為辨證論治，并在辨證論治基礎上結合癌毒致病的特殊性，祛邪與扶正聯合，辨病與辨證結合。對于不同中醫證型的患者，需予以不同的中醫方案治療，以最大化提高療效，促進患者良性預后〔2，3〕。晚期宮頸癌患者因普遍失去手術機會，多采用保守治療，目前多考慮為患者聯合中醫治療，特別是老年晚期宮頸癌患者，因中醫有毒副反應小、安全性高的特點，在一定程度上更利于老年患者的治療。結合中醫治療辨證論治的特點，可見盡早明確老年晚期宮頸癌患者中醫證型，并觀察其可能的影響因素，對選擇合理用藥，改善患者預后意義重大。目前，有關宮頸癌中醫證型分布及其可能的影響因素研究較多，且已指出，病理分型、臨床分期等多種因素均可能影響宮頸癌患者中醫證型，不同病理分型、分期患者在中醫證型分布上存在差異〔4〕。但因老年晚期宮頸癌患者部分伴有遠處轉移，且多伴基礎疾病，甚至部分合并多種疾病，導致患者中醫證型可能存在較大變化，因此上述因素是否也作為老年晚期宮頸癌患者中醫證型的影響因素尚不可知。本研究擬重點分析老年晚期宮頸癌患者中醫證型分布規律及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究實施獲得醫院倫理委員會批準同意。前瞻選取2018 年1 月至2020 年2 月青島市中醫醫院收治的92 例老年晚期宮頸癌患者，全部患者及家屬對研究知情并簽署同意書。患者年齡60～81 歲，平均（71.62±2.35）歲；國際婦產科聯盟（FIGO）〔5〕病理分期標準:Ⅲ期40 例，Ⅳ期52 例；組織病理學分型:鱗癌48 例，腺癌37 例；腺鱗癌7 例。納入標準:①符合《婦產科學》〔6〕中宮頸癌診斷標準，且經宮頸細胞學、人乳頭瘤病毒檢查等確診；②FIGO 分期Ⅲ～Ⅳ期；③患者接受中醫四診；④患者首次接受放療、化療等治療。排除標準:①合并尿毒癥者；②其他原發性惡性腫瘤；③有盆腹腔手術史者；④轉移性宮頸癌。

1.2 中醫證型判定方法 參照第7 版《中西醫結合婦產科學》〔7〕中相關標準進行中醫辨證分型，以面訪作為主要調查方法，在患者處于平靜狀態和自然光線下，對患者進行望、聞、問、切，采集中醫四診數據，由兩名或兩名以上副主任醫師判斷患者的舌脈。中醫癥型:（1）脾腎陽虛證:主癥:帶下淋漓不斷，清稀腥臭，神疲乏力；次癥:面色蒼白，畏寒納呆，少腹墜痛；舌脈:舌淡，苔白，脈沉細無力。（2）肝腎陰虛證:主癥:帶下惡臭，狀如肉汁，量多；次癥:頭暈耳鳴，目眩口干；舌脈:舌紅，苔黃白，脈細數。（3）肝郁氣滯證:主癥:白帶偏多，陰道流血夾有淤塊；次癥:胸脅脹痛，心煩易怒，口苦咽干；舌脈:舌苔白或微黃，脈弦。（4）熱毒蘊結證:主癥:赤白帶下，時有腥臭；次癥:少腹脹痛，口苦而干，尿黃便干；舌脈:舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

1.3 基線資料調查方法 自制基線資料調查問卷，記錄患者基線資料，（1）年齡:劃分為＞75 歲，≤75歲:（2）病理分型:包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌；（3）病理分期:劃分為Ⅲ期、Ⅳ期；（4）體重指數（BMI）:劃分為正常（BMI ≤23.9 kg/m2）、肥胖或超重（BMI ＞23.9 kg/m2）；（5）放、化療:參照《實用腫瘤內科治療》〔8〕予以根治性同步放化療、姑息性放療及靶向治療等治療措施。

1.4 實驗室指標檢測方法 全部患者接受穿刺取病理活檢標本，常規處理，連續切片3 張。采用英國Abcam 公司的鼠抗人血小板反應素（TSP）-1 單克隆抗體和兔抗人血管生長因子（VEGE）-C 單克隆抗體，北京中杉生物技術公司的鼠抗人CD4。采用免疫組化染色化學鏈霉素抗生物素-過氧化氫物酶連結法染色。（1）TSP-1 判定方法:細胞質及細胞外基質呈棕黃色。在高倍鏡下，隨機觀察切片的高倍視野，共4 個。依據陽性細胞百分數（0、1%～25%、26%～50%、＞50%）及顯色強度（未著色、弱、中、強）分別計0～3 分，總分=陽性細胞分數分值+顯色強度分值，總分0～2 分判定為陰性，3～6 分為陽性。（2）VEGE-C:細胞質或包膜中，棕黃色顆粒為陽性細胞，依據陽性細胞百分數（≤25%、26%～50%、51%～75%、＞75%）及顯色強度（無色、淡黃色、棕黃色、棕褐色）分別計0～3 分，總分=陽性細胞分數分值+顯色強度分值，總分0～2 分判定為陰性，3～6 分為陽性。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 軟件進行Shapiro-Wilk 正態性檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 老年晚期宮頸癌患者中醫證型分布規律 92例老年晚期宮頸癌患者，檢出最多證型為熱毒蘊結證〔49 例（53.26%）〕，依次為肝郁氣滯證〔22 例（23.91%）〕、肝腎陰虛證〔13 例（14.13%）〕、脾腎陽虛證〔8 例（8.70%）〕。

2.2 不同臨床特征老年晚期宮頸癌患者中醫證型分布情況比較 不同年齡、病理分型、BMI 的老年晚期宮頸患者不同中醫證型分布情況差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅳ期、放化療治療后、VEGF-C 陽性的老年晚期宮頸癌患者肝郁氣滯證占比高于Ⅲ期、放化療治療前、VEGF-C 陰性患者，TSP-1 陽性的老年宮頸癌患者脾腎陽虛證占比高于TSP-1 陰性患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同臨床特征老年晚期宮頸患者中醫證型分布情況比較〔n(%)〕

3 討論

辨證論治是中醫治療的前提和基礎，辨證不統一則易導致治療思路出現偏倚，從而影響治療效果〔9〕。目前，臨床對于宮頸癌的辨證分型尚依賴于經驗判斷，中西醫結合治療的難度較高。因此，盡早明確老年晚期宮頸癌的中醫證型及其影響因素，對后續中醫治療方案的合理選擇尤為關鍵。

本研究結果表明熱毒蘊結證、肝郁氣滯證是老年晚期宮頸癌患者的主要中醫證型，分析原因可能與經絡阻隔、氣血凝滯，加上肝疏泄不暢或情緒抑郁是引起宮頸癌的主要原因有關。此外，本研究結果表明，病理分期、放化療及高VEGF-C 陽性率是肝郁氣滯證的影響因素，TSP-1 陽性是脾腎陽虛證的影響因素。逐個分析可能的原因，病理分期:Ⅳ期患者腫瘤組織通常較大，阻滯氣血運行，加之部分患者存在轉移，常有疼痛，符合氣滯血瘀癥；且宮頸癌因正氣虧虛，臟腑功能失調，氣血運行不暢，阻滯氣血運行，肝血不足，從而出現肝郁氣滯證〔10〕。放化療:放療被認為屬外感六淫邪氣中的火，具有明顯的攻擊性和殺傷力，與單純的火邪病特性不完全相同，但也屬火邪之毒。化療藥是一種熱毒之藥，熱毒攻伐人體，會傷陰耗氣，且在殺死腫瘤細胞的同時，也會傷及正常細胞，導致氣陰耗損，甚至氣血瘀阻〔11〕。正虛邪入，絡脈淤阻而正氣不足，機體熱毒過盛，津液耗傷，損傷真陰，氣血阻滯，肝血不足，從而引起肝郁氣滯證〔12〕。VEGF-C 陽性:VEGF-C 是一種促血管生成因子，在腫瘤微血管形成過程中發揮關鍵性作用。VEGF-C 可促進多種生長因子的釋放，繼而促進腫瘤微血管的形成〔13〕。研究表明，人體絡脈絡虛不榮、絡道亢變及絡息成積的病理過程與腫瘤血管生長過程相似〔14〕。而絡病的病理病機為氣不足，絡脈損傷，絡氣郁滯，肝膽濕熱，毒邪致絡，痰濕阻絡，氣虛血瘀，從而導致患者肝郁氣結，血絡瘀阻，形成肝郁氣滯之證〔15〕。對此，建議可為具備上述因素的老年晚期宮頸癌患者調整規律作息，告知患者保持平和、平靜的良好心態，并可多吃橙子、南瓜、金針菜等疏理肝氣、降肝火及健脾益氣的食物，在接受放化療治療時需注意固護人體正氣，攻補兼施。TSP-1陽性:TSP-1 是一種血管生長抑制因子，可對內皮細胞的黏附、運動和增殖起調控作用〔16〕。TSP-1 可使腫瘤血管成熟和正常化，增強對化療藥物的敏感性，減少血流，使腫瘤萎縮〔17〕。TSP-1 可與VEGF-C 相互作用，繼而形成絡病的病理變化，而絡病可導致熱盛津傷、陰虛火旺、氣陰兩虛、脾虛胃滯，肝腎陰虛，繼而引起脾腎陽虛之證〔18〕。對此，建議該類老年晚期宮頸癌患者平時多休息，確保睡眠質量，適時可采用健脾理氣藥物。綜上，脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、肝郁氣滯證、熱毒蘊結證是老年晚期宮頸癌患者主要中醫證型，其中脾腎陽虛證占比最高，病理分期為Ⅳ期、放化療、VEGF-C 陽性可能是肝郁氣滯證的影響因素；TSP-1 陽性可能是脾腎陽虛證的影響因素，臨床可針對上述因素制定合理干預方案，以更好提高老年晚期宮頸癌中醫辨證的治療效果。