有創機械通氣與經鼻高流量氧氣濕化序貫療法治療老年AECOPD合并呼吸衰竭的療效

丁方 劉文靜 王會青 王維維 楊彩霞

（衡水市人民醫院 1 老年病一科,河北 衡水 053000;2 呼吸內科;3 重癥醫學科）

慢性阻塞性肺疾病多發于老年群體，是臨床常見的呼吸系統疾病，急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）是該病的急性起病過程，患者在短時間內出現呼吸系統癥狀惡化，合并呼吸衰竭，嚴重危及患者生命安全〔1〕。老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者的臨床治療除使用藥物治療外，往往還需要機械通氣緊急救治，在病情穩定拔除氣管插管后再給予其他呼吸輔助方式進行序貫治療〔2〕。目前，臨床常用的方法是無創正壓通氣進行輔助治療，但是無創正壓通氣需要患者的配合度高且舒適性差，容易出現多種并發癥，在一定程度上影響了患者的治療效果〔3〕。經鼻高流量加溫濕化吸氧治療是近年來興起的呼吸輔助方式，能有效保障氧濃度的持續穩定，但在老年AECOPD 合并呼吸衰竭方面尚未廣泛應用。本研究采用有創機械通氣與經鼻高流量氧氣濕化序貫療法治療老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者，探討該方法的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年1～11 月衡水市人民醫院呼吸監護室（RICU）80 例老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者，隨機分為對照組和觀察組，各40 例。納入標準:①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》慢性阻塞性肺疾病相關診斷標準；②呼吸困難、呼吸頻率＞35 次/min；意識障礙、呼吸抑制或停止者；③患者年齡≥60 歲；④均需要接受有創通氣治療；⑤患者知情并簽署同意書。排除標準:①因充血性心力衰竭、肺栓塞、肺結核等其他疾病導致的急性呼吸困難；②合并肺部腫瘤，氣道不同程度受壓者；③腦功能損傷導致自主呼吸短時間難以恢復者；④脫機前2 d 內注入麻醉劑或者鎮靜劑者；⑤自行拔管者或者家屬放棄進一步治療者。病歷剔除標準:①嚴重心、肝、腎功能不全或衰竭者，短時間內難以撤機者；②惡性腫瘤、嚴重營養不良者；③無法配合無創正壓通氣者；④短時間內無法拔除氣管插管者。兩組年齡、性別、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）等一般資料無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較(,n=40)

表1 兩組一般資料比較(,n=40)

1.2 方法 兩組患者入院后根據患者的病情及實際情況采用抗感染、祛痰、平喘等常規對癥治療，并在此基礎上采用壓力調節容量控制（PRVC）-同步間歇性強制通氣（SIMV）模式逐步過渡到壓力支持通氣（PSV）模式進行有創機械通氣，調整患者的吸入氧濃度及壓力水平。兩組患者采用肺部感染控制窗為拔除氣管標準，拔管后對照組采用無創機械通氣序貫療法治療，采用自主/控制通氣模式，連接鼻面罩，設置參數為吸氣壓力14 cmH2O，呼氣末正壓5 cmH2O，吸氣潮氣量約8 ml/kg，并根據患者病情變化進行調整，待患者吸氣壓力水平＜10 cmH2O 時拔管脫機。觀察組采用Fisher-Paykel 空氧混合儀給予經鼻高流量鼻導管濕化氧療，初始溫度設置37℃，流量控制為20～40 L/min，氧濃度28%～30%，100% 相對濕度氣體，持續給氧2 h，2～4 次/d，根據患者血氣指標、耐受程度調整溫度及流量。當患者無呼吸窘迫，氧合指數＞300，連續癥狀穩定超過24 h 可停止輔助通氣治療。所有患者自拔除氣管插管隨訪至28 d，如病情惡化可再次插管治療。

1.3 觀察指標 ①血氣指標:比較兩組患者拔管后接受無創正壓通氣和經鼻高流量濕化氧療治療12 h、24 h、48 h 的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）；②肺功能:比較兩組患者治療后患者的用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼吸容積（FEV1）及FEV1/FVC；③臨床指標:比較兩組RICU 入住時間、鼻面部壓力性潰瘍發生率、誤吸發生率、再插管率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率及28 d 病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組不同時刻血氣分析指標比較 兩組行序貫治療12 h、24 h、48 h PaO2及PaCO2水平均較治療前明顯改善（P＜0.05），但兩組間無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時刻血氣分析指標比較(,n=40,mmHg)

表2 兩組不同時刻血氣分析指標比較(,n=40,mmHg)

與治療前相比:1）P＜0.05；表3 同

2.2 兩組治療前后肺功能比較 治療前，兩組FVC、FEV1 及FEV1/FVC 無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組各項指標均較治療前明顯改善（P＜0.05），但兩組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后肺功能比較(,n=40)

表3 兩組治療前后肺功能比較(,n=40)

2.3 兩組臨床治療及轉歸情況比較 兩組的RICU入住時間、再插管率、誤吸發生率、VAP 發生率及病死率無明顯差異（P＜0.05），但兩組鼻面部壓力性潰瘍發生率比較差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床治療及轉歸情況比較〔n(%)〕

3 討論

慢性阻塞性肺疾病在急性加重期容易引發多種嚴重并發癥，尤其是因患者缺氧癥狀加劇，呼吸肌負荷加大，呼吸頻率加快發生呼吸衰竭，患者死亡風險加大〔4〕。有創機械通氣是治療AECOPD 合并呼吸衰竭的重要方法，通過氣管插管建立氣道，可迅速糾正患者呼吸衰竭癥狀，為患者維持恒定的通氣量，對挽救患者生命及下一步治療具有重要意義〔5，6〕。但是，臨床研究發現有創機械通氣由于需要切開氣管進行插管，使得定植細菌沿主支氣管及各分支氣管向下蔓延造成細菌移行及呼吸機管路污染，容易導致VAP 等并發癥，部分患者還會出現呼吸機依賴癥，導致患者脫機困難〔7，8〕。

近年來，有創-無創機械通氣序貫療法在治療AECOPD 合并呼吸衰竭方面得到廣泛應用。有創-無創機械通氣序貫療法是指患者經過一系列治療后，病情得到控制且肺部感染得到明顯改善后，能夠自主配合呼吸機，此時可以撤離有創機械通氣，轉為無創機械通氣治療〔9〕。無創正壓通氣通過面罩或者鼻罩聯合患者和呼吸機，為能夠迅速感應患者的通氣需要，依據設定參數進行呼吸支持，為患者持續氣道正壓，減輕患者呼吸肌負荷，且可以維持一定的呼氣末正壓通氣以防止肺泡塌陷〔10，11〕。國內外研究表明有創聯合無創機械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭臨床效果顯著，尚愚等〔12〕對32 例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者采用有創-無創機械通氣序貫療法，結果表明治療有效率達到93.75%，有效縮短了患者的有創通氣時間、機械通氣時間和住院時間；龍繼賢等〔13〕研究指出有創-無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致急性呼吸衰竭療效顯著，可縮短機械通氣時間和ICU 住院時間，改善患者血氣指標水平，降低VAP 發生率。本研究結果表明，患者的血氣指標水平和肺功能水平明顯改善，病死率較低。但是無創正壓機械通氣也存在一些弊端，例如患者配合度要求高，長時間使用可導致鼻面部壓力性潰瘍、胃腸疾病等。而經鼻高流量氧氣濕化是一種新型的氧療方法，常規氧療無法對吸入氣體加溫，而氣道暴露在低溫環境下會導致上皮細胞功能下降，并且還會增加AECOPD 患者的病情。經鼻高流量氧氣濕化通過給予鼻部壓力支持治療可以降低呼吸頻率、改善肺部氣體交換，而且高流量氣流可沖洗氣道死腔，維持小氣道擴張，促進二氧化碳排出，改善患者氧合指數〔14〕。本研究結果表明觀察組患者在經鼻高流量氧氣濕化序貫療法治療后患者在PaCO2、PaO2迅速改善，且與無創機械通氣治療效果相當；而且由于其可提供一定的肺泡外、肺泡壓力及鼻咽壓力，促進肺泡復張，有效改善患者的肺功能，因此患者治療后的肺功能得到有效改善。經鼻高流量氧氣濕化是將氣體加溫至人體溫度，并且接近100%的相對濕度，能夠充分濕化氣道，保持纖毛黏液系統功能，稀釋痰液，促進痰液排出，患者的舒適度和順應性更好〔15〕。本研究結果表明有創機械通氣與經鼻高流量氧氣濕化序貫療法治療老年AECOPD 合并呼吸衰竭的有效性和可行性。但是，經鼻高流量氧氣濕化治療也存在其弊端，如對于重度CO2潴留、呼吸肌力欠佳等需要較大呼吸機壓力支持的患者，該方法的臨床效果不佳。

綜上所述，有創機械通氣與經鼻高流量氧氣濕化序貫療法可有效改善老年AECOPD 合并呼吸衰竭患者血氣分析指標及肺功能，與無創機械通氣序貫療法療效相當，但不會造成鼻面部壓力性潰瘍，是老年AECOPD 合并呼吸衰竭的理想序貫治療策略。