老年腰椎間盤突出患者椎弓根螺釘固定融合術后神經功能恢復不良的影響因素

李宇龍 張結合 趙夢青 （淮南新華醫院脊柱外科,安徽 淮南 232052）

作為現階段治療腰椎間盤突出（LIDP）的常用手段之一，椎弓根螺釘固定融合術可有效提高LIDP患者腰椎穩定性，重建患者的脊柱功能，多數患者在術后腰腿痛癥狀可明顯緩解，但仍有部分患者術后出現神經功能恢復速度較慢或神經功能恢復不良情況，影響預后〔1〕。研究顯示，LIDP 患者術后發生神經功能恢復不良，可影響患者的遠期手術治療效果，病情嚴重者常需要接受二次手術治療，而老年LIDP患者腰椎功能退化，多合并內科疾病，術后神經功能恢復不良風險高〔2，3〕。因此，分析老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術后神經功能恢復不良的影響因素尤為必要，但目前相關報道較少。本研究擬分析老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術后神經功能恢復不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年9 月至2020年6 月在淮南新華醫院行椎弓根螺釘固定融合術治療且術后神經功能恢復不良的42 例老年LIDP 患者臨床資料作為不良組，并選取同期采用椎弓根螺釘固定融合治療且術后神經功能恢復良好的42 例老年LIDP 患者臨床資料作為良好組。納入標準:①LIDP 符合《外科學》〔4〕中的診斷標準，且經X 線檢查確診；②接受椎弓根螺釘固定融合術治療者；③年齡≥60 周歲；④臨床資料完整。排除標準:①合并周圍神經系統疾??；②合并精神疾??；③合并血液系統疾?。虎芎喜盒阅[瘤。

1.2 術后神經功能評估方法 采用美國脊髓損傷協會（ASIA）〔5〕神經功能分級評估患者術后6 個月時的神經功能恢復情況，其中A 級為完全性損傷，骶段S4 無任何運動及感覺功能保留；B 級為不完全性損傷，神經平面以下包括骶段S4/5 存在感覺功能但無運動功能；C 級為不完全性損傷，神經平面以下有運動功能，一般以上關鍵肌肌力＜3 級；D 級為不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上關鍵肌肌力≥3 級；E 級為正常，感覺和運動功能正常。其中A、B、C、D 級為神經功能恢復不良，納入不良組，E 級為神經功能恢復良好，納入良好組。

1.3 基線資料統計方法 設計基線資料填寫表，包括性別（男、女）、年齡、病程、術前視覺模擬評分法（VAS）〔6〕評分（0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分數越高，疼痛越劇烈）、外傷史（有、無）、突出節段（L3～4、L4～5、L5～S1）、神經根粘連（是、否，通過患者病史、癥狀及理學檢查判斷）、髓核大小〔≤2×2×2 cm3，＞2×2×2 cm3，術前采用磁共振成像（MRI）檢查判斷〕、手術時間、術中出血量、入路方式（傳統正中入路、肌間隙入路）。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 軟件進行Shapiro-Wilk 正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 良好組與不良組基線資料比較 兩組年齡、VAS 評分、外傷史、神經根粘連、入路方式差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、病程、突出節段、髓核大小、手術時間及術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 良好組與恢復不良組基線資料比較(,n=42)

表1 良好組與恢復不良組基線資料比較(,n=42)

2.2 老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術后神經功能恢復不良影響因素的Logistic 回歸分析 將老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術后神經功能恢復情況作為因變量（1=不良，0=良好），將2.1 基線資料中差異有統計學意義的變量作為自變量，逐個納入作單項Logistic 回歸分析，后將P條件放寬至＜0.2，納入符合條件的變量（性別、年齡、VAS 評分、外傷史、神經根粘連、入路方式）同時作為自變量，變量賦值為性別:1=女，0=男；年齡:1=≥歲，0=＜75 歲；外傷史:1=有，0=無；神經根粘連:1=是，0=否；入路方式:1=傳統正中入路，0=肌間隙入路。建立多元回歸模型，結果顯示，高齡、術前疼痛程度高、有外傷史、神經根粘連、傳統正中入路均是老年LIDP 患者椎弓根螺釘內固定融合術后神經功能恢復不良的影像因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術后神經功能恢復不良影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

椎弓根螺釘固定融合術可有效控制LIDP 節段間的伸屈運動，避免植骨塊受張力影響，可穩定腰椎的同時增大椎管容積，利于神經功能恢復，但研究顯示，仍有部分患者術后出現神經功能恢復不良情況〔7，8〕。相關研究指出，若LIDP 患者術后神經功能恢復不良，可出現感覺障礙、肢體麻木疼痛等殘余癥狀，影響手術遠期效果〔9〕。同時老年患者因椎間盤退變嚴重，脊柱穩定性低，且多合并骨質疏松、高血壓等疾病，術后神經功能恢復不良風險高，不利于預后〔3，10〕。因此，分析老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術后神經功能恢復不良的影響因素尤為必要。

本研究結果顯示，高齡、術前疼痛程度高、有外傷史、神經根粘連、傳統正中入路均是老年LIDP 患者椎弓根螺釘內固定融合術后神經功能恢復不良的影響因素。逐個分析可能的原因:（1）高齡:LIDP 患者的年齡越大，關節突、韌帶等結構退變越嚴重，患者術后脊柱穩定性差，特別是動態穩定性降低，影響術后神經功能恢復〔11〕；同時高齡患者的神經根對炎癥刺激、機械應力耐受性較差，且合并疾病多，不利于術后功能恢復鍛煉的進展，進而影響患者神經功能恢復，增加神經功能恢復不良風險〔12，13〕。對此，建議應重視對高齡患者的臨床干預，積極控制合并疾病，同時在術后指導患者進行合理的康復訓練，促進神經功能恢復，降低神經功能恢復不良風險。（2）術前疼痛程度高:患者術前疼痛高可能與炎癥刺激、應力集中、免疫反應、脊柱序列不穩及神經根受壓等有關，且長期的疼痛刺激及神經根受壓可引起患者腰椎間盤局部軟組織慢性勞損，繼而影響患者手術效果，增加術后神經功能恢復不良風險〔14〕。因此應重視老年LIDP 患者術前疼痛的控制，可指導患者臥床休息，同時為患者實施牽引、針灸按摩、藥物等，以緩解患者術前疼痛，避免術前嚴重疼痛引起患者術后神經功能恢復不良。（3）有外傷史:有外傷史的老年LIDP 患者可能因受到創傷，導致黃韌帶肥厚、關節突骨質增生，進一步加重LIDP 病情，影響手術治療效果，影響術后神經功能恢復，增加術后神經功能恢復不良風險〔15〕。對此，建議在老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術前應詳盡詢問患者的既往史，特別是有無外傷史，針對有外傷史的患者術后指導其臥床休息，同時指導患者術后多食蛋白質含量高的食物，促進患者術后康復，并聯合服用營養神經類藥物，如甲鈷胺，以降低術后神經功能恢復不良風險。（4）神經根粘連:神經根粘連會牽扯壓迫神經，限制患者的脊髓及神經功能活動，術后可限制患者神經根活動，可能會出現癥狀殘留，引起坐骨神經痛，不利于神經功能恢復，增加神經功能恢復不良風險〔16〕。對此，建議在術后早期干預中加強直腿抬高鍛煉，活動神經根，減輕神經根與周圍瘢痕組織的粘連，提升神經根活動空間、范圍，促進神經根周圍血液循環，促進神經功能恢復。（5）傳統正中入路:傳統正中入路是目前椎弓根螺釘固定融合術應用最為廣泛的入路方式，但該入路方式在術中需廣泛剝離患者的椎旁肌肉，導致神經支配缺失、軟組織缺血或攣縮等病理變化，使患者術后腰部力量降低，延長臥床時間，并出現頑固性腰痛情況，影響神經功能恢復進展，增加神經功能恢復不良風險〔17，18〕。對此，建議老年LIDP 患者在行傳統正中入路椎弓根螺釘固定融合術剝離椎旁肌時應仔細，同時在術后指導患者臥床休息，加強腰部力量鍛煉，避免頑固性腰痛影響神經功能恢復。

綜上，高齡、術前疼痛程度高、有外傷史、神經根粘連、傳統正中入路可能是老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術后神經功能恢復不良的影響因素，臨床應重視行椎弓根螺釘固定融合術治療的老年LIDP 患者早期評估，并在患者實施椎弓根螺釘固定融合術治療后提高隨訪頻率，針對風險因素及時合理干預，可能對降低患者術后神經功能恢復不良風險有積極意義。