老年急性下肢DVT 患者CDT 治療中患肢周徑及凝血纖溶指標變化的臨床意義

任光昊 韓濤 付楊

（1 吉林大學中日聯誼醫院血管外科,吉林 長春 130033;2 前郭爾羅斯蒙古族自治縣醫院骨科）

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科中常見的靜脈阻塞性疾病，其病理學機制為血栓形成后阻礙靜脈回流，導致下肢腫脹，最為嚴重的并發癥為血栓脫落導致的致死性肺栓塞，若不及時治療，開通阻塞的靜脈，后期則發展成為DVT 后遺癥（PTS），引發患肢皮膚靜脈性潰瘍，久治不愈，嚴重影響患者的生活質量。因此，近年來下肢DVT 越來越引起臨床醫師的重視，特別是老年患者下肢DVT 的發生率逐年提高。目前治療方法主要有藥物保守治療、切開取栓治療、機械吸栓治療及經導管溶栓（CDT）治療。目前，經CDT 是治療急性下肢DVT 的主要方法，D-二聚體（D-D）在DVT 診斷中的價值已明確〔1，2〕，已寫入多個臨床指南與專家共識〔3～5〕，本研究旨在探討下肢DVT 患者行CDT 治療的臨床療效與應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月至2018 年4 月吉林大學中日聯誼醫院收治的急性下肢DVT 經CDT 治療的42 例老年患者，其中男24 例，女18 例，年齡70～85 歲，平均76 歲，住院時間7～15 d，平均（9.6±1.9）d。入組標準:急性起病，時間＜14 d，未接受其他醫療機構治療；入院前經下肢靜脈彩超或靜脈造影證實為下肢DVT；CDT 治療方式相同；現有輔助檢查除外惡性腫瘤。排除標準:2 個月內曾行外科大手術；活動性出血或消化性潰瘍；因嚴重外傷導致的急性下肢DVT；凝血功能障礙；存在抗凝禁忌；近期或新發的腦血管意外；腫瘤患者預計生存期小于1 年；抗凝、溶栓藥物、造影劑過敏者。

1.2 抗凝治療 確診入院后患者均予以普通肝素微泵治療，基礎速度為1 000 U/h，持續24 h 泵入，每間隔6 h 復查凝血常規，使活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在正常范圍的2～3 倍，出院前予以肝素橋接華法林（大于6 個月）治療，使國際標準化比值（INR）控制在2.0～3.0。

1.3 溶栓治療 患者行CDT 治療前均行健側股靜脈穿刺植入下腔靜脈濾器，預防CDT 過程中血栓脫落導致的肺動脈栓塞（PE）；CDT 治療具體操作如下:取平臥位，足背靜脈埋留置針（術中手推順行造影），術區常規消毒、鋪巾，以1%利多卡因局麻腘靜脈穿刺處，實時手推靜脈順行造影先證實術前診斷，再數字減影血管造影（DSA）定位下穿刺腘靜脈，成功后置入7F 短鞘，導絲配合導管通過血栓閉塞段病變，測量病變長度后留置5F 溶栓導管（Unifuse），固定導管和導鞘的位置，回病房后持續微泵尿激酶（25 萬U/6 h），每隔6 h 采靜脈血監測纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白降解產物（PDF）變化，根據FIB 結果調整尿激酶的用量及速度。CDT 術后每隔24 h經溶栓導管復查造影，根據血栓溶解情況酌情調整溶栓導管的位置。溶栓時間一般為2～4 d。停止溶栓治療的指征:（1）患肢癥狀好轉，如腫脹消退或明顯消退，皮膚張力降低，腓腸肌握痛（-）；（2）FIB＜0.8 g/L；（3）CDT 治療72 h 后癥狀無緩解，復查造影血栓未見明顯溶解，靜脈管腔仍閉塞；（4）CDT 治療時出現嚴重的出血性并發癥，如穿刺點、肢體血腫、出血性腦卒中、其他重要臟器出血危及生命。

1.4 下肢周徑的測量 術前及術后第3、5、9、14 天對雙下肢膝上和膝下15 cm 處（以髕骨正中為起點，分別沿皮膚表面縱向向上、向下測量15 cm，止點即為需測量周徑處。周徑的測量方法:將皮尺寬度的中心置于要測量處，沿皮膚表面與肢體垂直測量肢體一周，測量時要求皮尺緊貼皮膚、無張力）周徑進行測量，計算上述時間節點患側與患側、患側與健側肢體的周徑差，患側與患側周徑差=治療前患側周徑-治療后患側周徑，患側與健側周徑差=患側周徑-健側周徑。

1.5 血清D-D、FIB、FDP 監測 CDT 術前及術后1～7 d分別抽取肘靜脈血，血樣經枸櫞酸鈉抗凝后測定D-D、FIB、FDP 濃度。

1.6 CDT 療效判定 參考中華醫學會放射學分會介入學組和美國介入放射學會制定的DVT 診治指南〔3〕。根據療效分為再通和未通。血栓溶解率=（溶栓前靜脈通暢度評分-溶栓后靜脈通暢度評分）/溶栓前靜脈通暢度評分×100%。

1.7 統計學分析 采用SPSS24.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結果

2.1 CDT 治療情況 接受CDT 治療患者，尿激酶總用量 為（150～325）萬U，平 均（246.6 ±50.6）萬U，溶栓時間2～4 d，平均（2.3±0.5）d。其中1 例在CDT 治療過程中第3 天出現患肢穿刺點血腫，停用肝素及尿激酶后局部繃帶加壓包扎，血腫未見繼續增大；1 例在CDT 治療后第2 天出現肉眼血尿，停用肝素及尿激酶后血尿停止。療效判定再通者37 例，未通者5 例。42 例住院期間均無其他不良事件及死亡發生。

2.2 CDT 治療前后患肢周徑差值比較 CDT 術后第3、5、9、14 天患肢周徑均較術前縮小，第5 天時縮小幅度最大，與第3 天時相比差異顯著（t=2.015，P=0.047），而第14 天與第9 天比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第3、9、14 天，膝上、膝下15 cm處患側與健側周徑差與治療前相比差異顯著（z=-7.821、-5.153、-3.492，均P＜0.05；z=-6.784、-4.019、-2.095，均P＜0.05 ）。見表1。

表1 手術前后患側與健側周徑差比較〔n=42,M(P25,P75)〕

2.3 CDT 治療前后D-D、FIB、FDP 濃度比較 CDT術后D-D 水平呈現先增高后降低趨勢，在第2 天時濃度達峰，隨后逐漸下降，至第5 天時低于術前水平，至第6 天時穩定在參考范圍內，術后1～3 d、6、7 d時血漿D-D 濃度較術前差異有統計學意義（z=-5.789、-7.083、-5.816、-3.623、-6.115，P＜0.05），第4、5 天較術前差異無統計學意義（z=-0.210，P=0.833；z=-0.935，P=0.350）。CDT 術后血漿FIB 濃度總體呈下降趨勢，術后2～7 d 與術前相比差異有統計學意義（P＜0.05），僅術后第1 天差異無統計學意義（z=-1.266，P=0.205）。CDT 術后血漿FDP 濃度呈現先升后降趨勢，第2 天時濃度達峰，隨后逐漸下降，至第6 天時低于術前水平，至第7 天時穩定在參考范圍內，術后1～3 d、7 d 時血漿FDP 水平與術前相比差異有統計學意義（z=-4.124、-6.144、-5.453、-7.812，P＜0.05），術后4～6 d 較術前比較差異無統計學意義（z=-1.865、-0.027、-3.671，P＞0.05）。見表2。

表2 手術前后血漿D-二聚體、FIB 及FDP 水平比較〔n=42,M(P25,P75)〕

續表2 手術前后血漿D-二聚體、FIB 及FDP 水平比較〔n=42,M(P25,P75)〕

3 討論

急性下肢DVT 是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內的凝結〔4〕，常累及髂、股總、股淺、腘及小腿靜脈，主要臨床表現為肢體突發腫脹、疼痛、軟組織張力增高，嚴重者甚至出現股白腫、股青腫，如不及時處理可發生休克及靜脈性壞疽；靜脈血栓一旦脫落可引起肺動脈栓塞，大塊血栓脫落時，引發的急性肺動脈栓塞常引起患者劇烈的胸痛、咯血，最終因右心衰竭而死亡；DVT 慢性期可發展為PTS，導致足靴區的脂性硬皮病和久不愈合的潰瘍。CDT 是目前公認的治療急性下肢DVT 相對安全、有效的治療方法〔5〕。但在CDT 過程中，需要反復多次進行靜脈造影以監測溶栓效果，會增加臨床醫師及患者的輻射暴露及其所產生的相關臨床經濟負擔。因此能否通過測定血清中相關凝血-纖溶指標并結合臨床癥狀的改善情況來客觀反映血栓溶解的效果成為目前研究的核心，也是臨床醫師關心的問題。相關文獻表明〔6〕，血液中D-D 水平升高說明存在血栓形成或血栓溶解的過程。有研究顯示，D-D 水平在急性血栓形成患者中可顯著增高〔7，8〕。上述證據說明D-D 在急性下肢DVT 的診斷中具有重要作用。影響人體內血栓形成或溶解的重要因素是凝血-纖溶系統的失衡。FIB 被凝血酶水解后形成纖維蛋白單體，后者交聯成穩定的纖維蛋白多聚體〔6〕；同時體內纖溶系統被激活，纖維蛋白在纖溶酶的作用下裂解成各種FDP，其中最小的片段為D-D〔9〕。因此，D-D、FIB和FDP 可作為反映凝血-纖溶系統變化的分子標志物〔10，11〕。本研究發現，在CDT 治療急性下肢DVT的過程中，血漿中D-D 和FDP 的濃度呈現先升高后降低的趨勢，原因在于DVT 患者機體內凝血活性的增強，且容易繼發纖溶亢進〔12，13〕。本研究中經CDT治療后D-D、FDP 顯著升高，說明不斷有血栓溶解，溶栓治療有效；D-D 在第2 天血漿濃度達峰，說明在第2 天時血栓溶解量最大，隨后水平逐漸下降，但仍高于術前，說明仍有血栓溶解，但血栓溶解量較前減少；術后5 d 明顯低于術前，在6 d 時接近參考范圍，說明血栓溶解殆盡，隨著機體代謝血漿水平穩定在正常范圍內；且FDP 與D-D 變化規律相符合。與此同時，患者的患肢周徑差值逐漸縮小，術后前5 d 變化最顯著，與D-D 水平的變化相符合。在經CDT 治療過程中，尿激酶通過溶栓導管直接與血栓接觸，局部濃度增加，機體的纖溶系統活性進一步增強〔14〕。經過肝素抗凝治療后，機體的凝血活性下降，導致FIB 生成減少，且在纖溶作用下被不斷消耗。FIB 是纖維蛋白前體，其血漿濃度升高表明血液高凝狀態，濃度下降時表明有出血傾向。CDT 治療時D-D 不斷生成，纖維蛋白單體逐漸水解，所以血漿中FIB 不斷減少。本研究結果說明FIB 不能作為臨床CDT治療急性DVT 的療效評估指標。溶栓治療中尿激酶的應用可導致FIB 濃度下降，這就會增加CDT 治療的出血風險，所以FIB 在CDT 治療過程中可以作為調整劑量或暫時停用尿激酶的指標。

綜上，患肢周徑的變化、血清中FIB、D-D、FDP水平變化可以作為CDT 治療急性下肢DVT 的療效評價指標，FIB 可以作為調整或暫時停用尿激酶的評價指標，總之，監測患肢周徑、凝血-纖溶指標的血漿濃度變化對CDT 治療老年急性下肢DVT 過程中血栓溶解情況及溶栓效果有重要的臨床指導意義。