阿司匹林在前列腺增生患者圍術期的使用策略

陸旭偉 巫嘉文 何昶 郭錐鋒 蔣東真 楊帆 王杭

（復旦大學附屬中山醫院 1 閔行分院（上海市閔行區中心醫院）泌尿外科,上海 201199;2 泌尿外科）

隨著平均壽命的延長和飲食結構的變化，心腦血管疾病的發生率近年來顯著增加，而良性前列腺增生（BPH）作為一種常見于老年男性的疾病，也影響了越來越多患者的生活質量。針對心腦血管疾病最為常見的治療和預防方法即是使用抗凝/抗血小板藥物，常用的此類藥物有阿司匹林、氯吡格雷及華法林，其中阿司匹林的使用最為普遍。而易發心腦血管疾病的內分泌代謝紊亂患者也是BPH 的高發人群。BPH患者隨著疾病的發展，部分患者發展至尿潴留甚至上尿路積水，需要手術介入。BPH 手術是一種容易出血的手術，術中術后確切止血是治療的要點之一，因此圍術期抗凝/抗血小板藥物的使用成為臨床醫生在BPH 手術治療中必須面對的難題。本研究旨在探討BPH 患者圍術期持續使用阿司匹林的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月1 日至2018 年1 月31 日復旦大學附屬中醫閔行醫院同一手術小組收治并實施前列腺等離子剜除術的BPH患者，剔除資料不全及失訪的患者，最終共計175 例患者納入本次研究。所有患者術后隨訪1～24 個月，平均（4.3±5.6）個月。

按術前阿司匹林等抗血小板藥物的使用情況分為持續使用組:長期使用阿司匹林100 mg/d，并在手術前后均不停用；停用組:長期使用阿司匹林100 mg/d，但在術前停用5～7 d，并于術后2～5 d拔除尿管后恢復使用；對照組:既往未使用阿司匹林等抗血小板藥物或已停用1 個月以上。持續使用組中有4 例冠狀動脈支架術后患者同時服用阿司匹林和氯吡格雷（75 mg/d），其中3 例于術前1 d 停用氯吡格雷，1 例術前1 w 停用氯吡格雷。各組年齡、體重指數（BMI）、前列腺體積、術前前列腺特異性抗原（PSA）水平、術前凝血功能等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組一般資料比較()

表1 3 組一般資料比較()

IPSS:國際前列腺癥狀評分；INR:國際標準化比值

1.2 手術方法 所有患者在全麻下實施經尿道前列腺等離子剜除術，手術均由同一位醫生完成。選用Gyrus 等離子電切鏡，觀察前列腺及膀胱情況后于精阜起點近端6 點鐘位置切開尿道黏膜，電切和鏡鞘推動結合尋找增生腺體與外科包膜交界層面，而后以6 點處為起點，由遠及近向膀胱頸口方向推進，并向12 點處匯合。前列腺腺體完全游離后將之逆行推入膀胱，完善止血并修整創面及膀胱頸口。而后更換Wolf 粉碎器粉碎并吸盡前列腺組織，留置22F三腔氣囊導尿管接生理鹽水持續沖洗。術后根據沖洗液顏色調節沖洗速度，一般于術后1 d 根據沖洗液顏色決定是否停止沖洗或改為間斷沖洗，并于術后2～5 d 拔除尿管。手術后1 h 內檢查血常規，計算手術前后血紅蛋白（Hb）差值以估計術中失血量，同時記錄手術時間、術后膀胱沖洗時間、留置導尿時間、術后住院天數、手術并發癥發生情況；拔除尿管后檢查尿流率；術后1～3 個月門診復查并記錄IPSS、最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）。

1.3 統計方法 采用SPSS22.0 軟件進行方差分析、LSD 檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 3 組圍術期結果比較 3 組病例均順利完成手術，恢復自主排尿，無持續性尿失禁發生，無輸血病例。持續使用組術后沖洗時間較另外兩組延長，且差異有統計學意義（P＜0.01）。但停用組與對照組術后沖洗時間無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 3 組手術結果比較()

表2 3 組手術結果比較()

與持續使用組比較:1）P＜0.05

2.2 3 組非心腦血管并發癥情況比較 持續使用組1 例急性附睪炎伴高熱，予抗感染治療后緩解。停用組無非心腦血管并發癥發生；對照組3 例術后明顯出血，1 例為術后留置尿管期間沖洗液明顯血性，Hb 由術前120 g/L 逐漸降至64 g/L，但生命體征平穩，未輸血；2 例為術后8 d、2 w 出現明顯血尿入院，予再次留置尿管行膀胱沖洗后緩解；另有1 例拔除尿管后1 d 尿潴留發作，于再次留置導尿后緩解。3 組術后非心腦血管并發癥發生方面無統計學差異（P=0.603）。

2.3 3 組心腦血管并發癥方面情況比較 術后心腦血管事件總體發生率為停用組＞對照組＞持續使用組（P=0.029）；兩兩比較，停用組心腦血管事件發生率顯著高于持續使用組及對照組（P＜0.05），而持續使用組與對照組心腦血管事件發生率無統計學差異。進一步細化心腦血管事件的具體類型，結果提示術后腦梗死的發生率3 組之間存在統計學差異（P=0.019）；兩兩比較，持續使用組、對照組腦梗死發生率低于停用組（P＜0.05），而持續使用組與對照組之間腦梗死發生率無統計學差異。而短暫腦缺血（TIA）、心絞痛的發生率三組之間無顯著差異。見表3。

表3 3 組術后心腦血管并發癥情況〔n(%)〕

3 討論

隨著人口老齡化和代謝相關疾病發生率的升高，心腦血管血栓性疾病和BPH 患者的數量均在逐年增加。早先就有報道指出BPH 在美國50～60 歲人群發病率為50%，80 歲以上達到90%〔1〕，而中國BPH 發病率與之相似〔2〕。近來有文獻報道BPH 發病率在全世界范圍內發病率都在增加，尤其亞洲、非洲等發展中國家這一趨勢更為突出，預計2018 年發病率將增加18.5%〔3～5〕，其中1.1%的患者由于疾病進展，最終需要手術治療〔4〕。心腦血管疾病的發病率也在逐年增加，而且致死率、致殘率極高，在中國急性腦梗死的發病率在男性達到89.6/10 萬～314/10 萬，致死率達到115.20/10 萬～127.96/10萬〔6〕；心肌梗死發病率達到45/10 萬～5/10 萬，死亡率達17.99/10 萬～32.39/10 萬〔7〕。而可能發生心腦血管血栓性疾病的高危人群更為龐大，這些患者大多需要長期使用抗凝/抗血小板藥物，美國65歲以上男性超過25%長期服用阿司匹林〔8〕。當這些患者因為BPH 而需要手術時，是否需要調整抗凝/抗血小板藥就成為外科醫生需要面對的問題。

既往臨床醫生往往憑借個人經驗來停用或恢復抗凝/抗血小板藥物，而針對不同機制藥物的圍術期使用更是無規可循。英國有一項問卷調查顯示62%的泌尿科醫生選擇在前列腺手術前停用阿司匹林，而且平均術前停用9.8 d，平均術后8.8 d 恢復阿司匹林服用；僅38%的泌尿科醫生選擇不停用阿司匹林〔9〕。Raj 等〔10〕認為術前停用阿司匹林對心腦血管事件的發生無明顯影響，因此術前應停用以減少手術風險，而Wenders 等〔11〕則認為術前不應停用阿司匹林。在國內有學者認為前列腺增生患者術前應至少停用阿司匹林10 d〔12〕；或者改為肝素抗凝〔13〕；或者選用綠激光前列腺氣化術等方式以降低手術風險〔14，15〕，但術前服用阿司匹林的患者仍有術后出血的風險〔15〕。由此可見，目前國內外對于前列腺增生患者術前是否停用阿司匹林仍存在很大爭議。圍術期繼續使用阿司匹林并不增加術中出血量和手術時間，同時對術后出血并發癥及術后住院時間無明顯影響。但圍術期繼續使用阿司匹林將增加術后沖洗時間。由于術后沖洗時間長短主要基于術后沖洗液的顏色判斷，也就是術后出血量的視覺估計，因此認為術前使用阿司匹林可能增加術后出血量，這與國內外學者的研究結果相似〔11，16，17〕。本研究結果表明術前停用阿司匹林可能導致術后腦梗死的發生明顯增加。本研究中停用組就出現1 例患者術后多次腦梗死發作，造成嚴重后遺癥。這可能是因為停用阿司匹林后造成血小板產生12-L-羥基-5，8，10-十七碳三烯酸（12-HHT）反跳性增加，進而導致血栓素（TX）A2 的產生增加，而TXA2 具有強烈的促血小板聚集作用〔18〕。此外阿司匹林通過乙酰化纖維蛋白原從而增加凝血過程中纖維蛋白網架的通透性，而停用阿司匹林勢必導致纖維蛋白網架通透性降低，從而加速血栓的形成〔19〕。

另外，對于同時服用兩種抗血小板藥物的患者，比如同時服用阿司匹林和氯吡格雷，有報道認為可能導致嚴重的術后出血并發癥〔20〕。本研究中，有3例患者術前同時服用阿司匹林和氯吡格雷且術前僅停用氯吡格雷1 d 并繼續服用阿司匹林，并未出現術中、術后明顯出血等情況。當然目前相關的報道較少，多為個案報道，有待大樣本的臨床研究以證實。但出于安全角度，我們認為對于同時服用兩種抗血小板藥物的患者，如無特殊原因，仍應在前列腺手術前停用氯吡格雷1 w〔21〕。

國內外學者普遍認同前列腺體積大小與傳統前列腺電切手術出血并發癥有明確的關聯〔22〕。但是對于前列腺剜除手術而言，由于剜除過程中可以做到對滋養血管逐步精確止血，同時組織粉碎器的使用大大節省了腺體粉碎的時間，因此有學者認為大體積前列腺同樣可以安全地進行剜除手術〔23〕。但是如果前列腺體積過大，剜除過程中有時很難將增生腺體整體剜除并推入膀胱，此時需要將增生腺體分割成2～3 塊再推入膀胱。由于分割前列腺腺體時滋養血管尚未完全離斷，同時分割過程增加了手術時間，因此，對于大體積前列腺進行剜除手術時仍然存在出血風險。本研究中3 例術后出血病例中有2 例前列腺體積大于80 ml，但仍順利完成手術，無明顯出血。雖然在良好的手術技巧和完善的止血前提下，大體積前列腺患者也許同樣可以在持續使用阿司匹林的情況下安全地完成手術，但鑒于之前的原因，筆者仍建議對于此類患者術前應謹慎地權衡風險-獲益比。