依托咪酯結合快速康復外科理念對三陰性乳腺癌患者的影響

賈夢欽 李喜龍

1南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院手術室，河南 473000；2河南省腫瘤醫院麻醉科，鄭州 450000

乳腺癌屬于女性惡性腫瘤發病率最高的惡性腫瘤，而三陰性乳腺癌（TNBC）屬于乳腺癌的一個常見亞型，其主要特征表現為具有侵襲性生物學行為及臨床病理特征，表現為雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及人表皮生長因子受體-2（HER-2）呈陰性表達。TNBC較其他亞型更易復發、轉移及預后較差，因此有必要加強臨床研究及管理［1］。臨床多采用化療及手術綜合性治療為主，治療原則為基于循證的個體化優化治療上，合理采用目前可及的治療手段，最大程度降低不良反應及并發癥風險，提高及保障臨床療效［2-3］。目前臨床主要采用手術治療及放化療，既往研究多集中于乳腺癌整群患者，而對于乳腺癌分子分型中TNBC的研究報道相對較少，對于TNBC手術麻醉過程研究更鮮有報道［4］。基于此，本研究將對TNBC 手術麻醉過程應用依托咪酯結合快速康復外科（ERAS）理念對其術后蘇醒時間、認知功能的影響進行分析，旨在保證乳腺癌分子分型中TNBC患者麻醉手術的有效性及安全性。試驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選擇南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院2020 年6 月至2021 年7 月就診的70 例TNBC 患者，根據麻醉用藥方案不同將患者分為兩組，各35 例。觀察組年齡（35.67±4.21）歲（27～42 歲）；腫瘤長徑（1.87±0.24）cm（1～3 cm）；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期19 例。對照組年齡（35.59±4.27）歲（28～41 歲）；腫瘤長徑（1.89±0.23）cm（1～4 cm）；TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期18 例。兩組TNBC 患者一般資料（年齡、腫瘤長徑、TNM 分期）差異均無統計學意義（均P＞0.05）。診斷標準參照《乳腺癌放射治療指南（中國醫師協會2020 版）》［5］TNBC 標準：患者表現出乳房腫塊、疼痛、乳頭溢液等相關癥狀，經乳腺X 線片檢測證實為乳腺癌；同時符合三陰性分子分型標準，即經免疫組化實驗室檢測證實ER、PR、HER-2 為陰性。納入標準：（1）符合TNBC 診斷標準；（2）符合根治性外科手術治療適應證者；（3）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）存在病灶分布廣泛、多病灶中心及其他手術禁忌證者；（2）合并妊娠及結締組織病者；（3）合并其他惡性腫瘤疾病或認知功能障礙者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均進行標準TNBC 手術治療，切除腫瘤組織，并清掃腋窩淋巴結。術前給予不同麻醉處理。基于ERAS 理念加強圍手術期管理：包括術前認知宣講，重點強調麻醉手術中可能出現的不適及并發癥，飲食干預（禁飲、禁食6 h）等，創建靜脈通道點滴8～10 ml/（kg·h）林格液，接通靜脈麻醉泵，進行生命體征監測，術前20 min 注射地塞米松、阿托品肌肉輸注，給予麻醉誘導芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨，術中注意保溫，術后實時監測生命體征等。對照組聯合丙泊酚（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，規格：20 ml∶200 mg，國藥準字：20051842），麻醉維持過程中加以6～8 mg/（kg·h）丙泊酚持續輸注。觀察組在對照組基礎上聯合依托咪酯（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：10 ml∶20 mg，國藥準字：H32022379），麻醉誘導中靜脈注射0.3 mg/kg 依托咪酯，并加以10～15 μg/（kg·min）依托咪酯持續輸注維持麻醉。術后直到患者恢復自主呼吸后拔除氣管。

1.3 觀察指標 （1）對比兩組術后蘇醒時間、認知功能。蘇醒時間以自主呼吸恢復時間為準。于術后2 h 采用簡易智力狀態檢查（MMSE）評估認知功能，量表包括時間及地點定向、語言即刻記憶、短程記憶等11 個維度，總分為0～30 分，分數越高表明認知功能越好。（2）對比兩組TNBC患者炎性指標：采集患者手術當日、手術后1 d 的靜脈血液2 ml，采用全自動五類血液分析儀（來源美國貝克曼庫爾特公司LH7501850）檢測中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR），采用酶聯免疫吸附法（ELISA）（試劑盒來源泉州藍圖生物科技有限公司）檢測白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（3）對比兩組TNBC患者不良反應發生率：統計拔管后躁動、惡心嘔吐、認知障礙等事件發生率。

1.4 統計學方法 將TNBC患者數據納入SPSS 23.0軟件中分析，蘇醒時間、認知功能、炎性指標等計量資料符合正態分布，以（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，不良反應發生率等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組TNBC 患者不良反應發生率對比 兩組TNBC 患者不良反應發生率（5.71%比8.57%）差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組TNBC患者不良反應發生情況對比[例（%）]

2.2 兩組TNBC 患者術后蘇醒時間、認知功能對比兩組蘇醒時間差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組TNBC患者術后蘇醒時間、認知功能對比（±s）

表2 兩組TNBC患者術后蘇醒時間、認知功能對比（±s）

注：兩組均進行標準三陰性乳腺癌（TNBC）手術治療，基于快速康復外科（ERAS）理念加強圍手術期管理，對照組聯合丙泊酚麻醉，觀察組在對照組基礎上聯合依托咪酯麻醉；MMSE 為簡易智力狀態檢查

2.3 兩組TNBC 患者炎性指標對比 術前，兩組炎性指標（IL-6、NLR、TNF-α）差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后觀察組IL-6、NLR、TNF-α 均明顯低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組TNBC患者手術前后炎性指標對比（±s）

表3 兩組TNBC患者手術前后炎性指標對比（±s）

注：兩組均進行標準三陰性乳腺癌（TNBC）手術治療，基于快速康復外科（ERAS）理念加強圍手術期管理，對照組聯合丙泊酚麻醉，觀察組在對照組基礎上聯合依托咪酯麻醉；IL-6為白介素-6，NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值，TNF-α為腫瘤壞死因子-α

3 討 論

由于TNBC患者術后復發轉移率較高，且多數患者年齡較小，無法從內分泌、靶向治療中獲得更多效益，因此目前治療TNBC 的最理想方法仍然為外科手術。近年來有研究對TNBC 患者危險因素、預后質量、手術治療等主題進行了探討，而對于TNBC 患者麻醉手術質量及安全性研究較少。同時有研究提出TNBC 患者治療后易發生治療相關認知障礙，其原因在于TNBC 患者的ER、PR、HER-2在認知過程中可以起到一定保護作用［6］。雌孕激素均可以通過調節中樞神經系統，結合腦內相應受體，激活信號級聯，繼而影響到認知功能；而HER-2 可以通過結合對中樞神經系統起保護作用的神經調節蛋白1 協同發揮保護神經功能。因此TNBC患者發生認知障礙概率較高。而手術治療過程中，由于麻醉用藥、手術應激反應等機制加之疾病本身因素，易引起大腦神經元凋亡，患者發生認知風險更高。基于此，筆者認為有必要對TNBC 手術麻醉過程應用依托咪酯結合ERAS效果及安全性進行相關研究，旨在研究麻醉用藥安全性，并進一步豐富臨床研究。

ERAS 是基于循證醫學依據，為3、4 級手術患者實施一系列優化策略，綜合外科治療、護理、營養多學科協助，降低麻醉手術對認知功能的影響，提高麻醉手術安全性，促進患者快速康復［7-8］。依托咪酯屬于為咪唑類靜脈鎮靜藥，具有起效快、可控強、恢復平穩等優勢［9］。本研究結果顯示，兩組TNBC患者不良反應發生率、蘇醒時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），而觀察組MMSE 評分明顯高于對照組。在手術過程中會引起血清TNF-α 等炎癥因子水平升高，繼而影響到機體記憶功能。而ERAS 應用于TNBC 手術中可以避免其他因素干擾麻醉手術有效性及安全性，促進患者快速康復，降低麻醉手術對認知功能的影響，促進機體正常蘇醒。丙泊酚為短效鎮靜藥，也是脂肪乳劑，靜脈推注易產生血管劇烈刺激，且對呼吸循環新系統有著雙重抑制作用，繼而影響到認知功能康復，增加手術風險。而聯合依托咪酯，該藥物屬于催眠類靜脈麻醉藥，對于血管刺激影響較小，可以維持心血管系統穩定性，降低麻醉用藥對認知功能的影響［10］。ERAS 應用于TNBC 手術中通過術前認知及飲食干預，降低手術應激反應，術中保溫降低麻醉過程低體溫風險，術后生命體征監測等促進功能快速康復，盡可能降低不良反應風險。而聯合依托咪酯不易導致大腦中腦結構及功能改變，增加不良反應。觀察組術后IL-6、NLR、TNF-α 均明顯低于對照組（均P＜0.05）。有研究提出IL-6、NLR 與TNBC 患者預后質量有著密切關聯性［11-12］。在手術過程中會引起血清TNF-α 水平升高，繼而影響到機體記憶功能。ERAS 應用于TNBC 手術中可以通過一系列措施最大程度降低手術中應激反應，減輕炎癥機制對機體的不良影響。聯合依托咪酯具有一定抑制腎上腺皮質功能，繼而減輕手術應激狀態，保護機體，抑制炎性反應機制。

綜上所述，依托咪酯結合ERAS 應用于TNBC 中臨床效果顯著，術后蘇醒時間較短，安全性較高，可以有效降低麻醉對認知功能的影響，改善患者炎癥因子，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。