重復經顱磁刺激治療脊髓損傷患者的神經病理性疼痛的效果

由健 畢可萍 姜恒蔚 李建超

山東省威海市中心醫院康復醫學科 264400

神經病理性疼痛（NP）的主要臨床表現為觸誘發痛、痛覺過敏及自發性疼痛等，是由疾病誘發的疼痛或因軀體感覺系統損害而疼痛［1］。脊髓損傷患者存在較高的NP 發生風險，據調查研究顯示，脊髓損傷中60%～86%的患者伴有慢性疼痛，其中重度疼痛占比超過30%［2］，且綿延難愈，極度影響患者的身心健康與生存質量，有部分患者由于疼痛難忍而感到絕望、瀕死感，甚或產生自殺的念頭。相關研究表明，通過重復經顱磁刺激（rTMS）治療，能夠減輕脊髓損傷患者的NP 癥狀［3］。然而目前這方面的臨床研究還比較少，缺乏充足有力的證據支持。本研究探討rTMS 治療對脊髓損傷患者NP 的影響，以期能夠為臨床應用提供更多循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月至2021 年7 月期間在威海市中心醫院住院治療的脊髓損傷患者86 例展開對比試驗研究，按照電腦隨機法均分為對照組與試驗組，各43 例。對照組男25 例，女18 例；年齡范圍為21～63 歲，年齡（40.49±8.46）歲；病程范圍為3～12 個月，病程（7.46±3.79）個月；損傷平面：頸髓17 例、胸髓24 例、腰髓2 例。試驗組男26 例，女17 例；年齡范圍為23～64 歲，年齡（40.75±8.39）歲；病程范圍為3～14 個月，病程（7.61±3.67）個月；損傷平面：頸髓17 例、胸髓23 例、腰髓3 例。納入標準：依據美國脊髓損傷協會（ASIA）診斷標準確診為不完全性脊髓損傷［4］；NP 依據國際疼痛研究協會（IASP）診斷標準得以確診［5］；神志清楚、語言表達清晰且無認知障礙；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＞8 分，焦慮自評量表（SAS）評分＞50分，或存在抑郁、焦慮障礙，簽訂知情同意書。排除標準：存在rTMS 治療禁忌證如安裝有電子耳蝸、心臟起搏器、顱內金屬植入物及金屬支架等；合并顱腦損傷、癲癇或既往有癲癇史；伴隨心、腦血管及肝腎嚴重疾病；罹患腦惡瘤、腦外傷、腦炎等疾病。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經威海市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組實施常規康復治療。對患者損傷程度、疼痛程度、功能障礙程度予以評估，并據此開展運動康復訓練，如坐位訓練、步行訓練、等速肌力訓練等以及配戴矯形器；給予并發癥對癥處理；輔以物理治療，包括針灸治療、氣壓治療、電刺激等。試驗組在對照組基礎上實施rTMS 治療。選用脈沖磁場治療儀（深圳英智科技有限公司，型號：M-100 型），指導患者取半臥位或仰臥位，引導患者放松全身肌肉，閉目冥想，康復治療師負責對靜息運動閾值（RMT）進行測定；單個rTMS 脈沖刺激靶點為一側大腦初級運動皮層（M1 區），在對側手第1 骨間背側肌處應用表面電極對運動誘發電位（MEP）進行記錄，并做最佳刺激點調試。于連續10 個試次中，有5 個試次誘發出不低于50 mV的MEP 的最低刺激強度，利用RMT 來確定rTMS 的刺激強度［6］。圓形線圈放置在與顱骨表面相切對應的M1 區，予以rTMS 刺激治療。設置相關參數：頻率10 Hz，刺激10 s 間隔50 s，1 次/d，15 min/次，每周連續治療5 d 休息2 d，完成6 周的治療后進行效果評價。

1.3 觀察指標 （1）NP 評價：采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者NP 程度，在直尺上標注數字0～10，0 表示無痛，10表示劇痛，疼痛程度與評分呈正相關；（2）負性情緒評估：選用HAMD 和SAS對患者抑郁、焦慮不良情緒進行評估，評分高則抑郁、焦慮情緒嚴重；（3）生活質量評價：選用生活質量評定問卷（GQOLI-74）對兩組患者干預前后生活質量展開評價，評估項目涉及軀體、心理、社會及精神狀況4個維度，評分高則生活質量佳。

1.4 統計學處理 應用SPSS 25.0對研究數據分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 VAS 評分 治療3 周、6 周后，兩組患者VAS 評分均較治療前明顯降低，且試驗組治療3 周、6 周后的VAS 評分均較對照組低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組脊髓損傷患者治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組脊髓損傷患者治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：對照組實施常規康復治療，試驗組在對照組基礎上實施重復經顱磁刺激治療；VAS 為視覺模擬評分量表；與同組治療前比較，aP＜0.05

2.2 HAMD、SAS 評分 兩組患者治療后HAMD、SAS評分均較治療前明顯降低，且試驗組治療后HAMD、SAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組脊髓損傷患者治療前后HAMD、SAS評分比較（分，±s）

表2 兩組脊髓損傷患者治療前后HAMD、SAS評分比較（分，±s）

注：對照組實施常規康復治療，試驗組在對照組基礎上實施重復經顱磁刺激治療；HAMD 為漢密爾頓抑郁量表，SAS 為焦慮自評量表；與同組治療前比較，aP＜0.05

2.3 生活質量比較 兩組治療前生活質量各維度指標評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組在軀體、心理、社會及精神狀況4 個維度都出現明顯升高，且試驗組各維度指標評分升高更明顯，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脊髓損傷患者治療前后GQOLI-74評分比較（分，±s）

表3 兩組脊髓損傷患者治療前后GQOLI-74評分比較（分，±s）

注：對照組實施常規康復治療，試驗組在對照組基礎上實施重復經顱磁刺激治療；GQOLI-74為生活質量評定問卷；與同組治療前比較，aP＜0.05

3 討 論

目前脊髓損傷后NP 的發病機制尚不十分清楚，可能與脊髓的中樞去抑制、中樞敏化、解剖重塑等有關［7］。脊髓損傷后疼痛類型主要分為NP、內臟性疼痛（VP）、肌肉骨骼性疼痛（CMP）及其他類型疼痛，其中VP、CMP 經對癥治療可充分緩解，而NP最復雜、難治，可持續存在、反復發作、遷延不愈，給患者的身心與生活帶來了極大的痛苦。采用藥物常規治療的療效欠佳，只有35%左右的患者NP緩解率達到50%。腦深部電刺激、硬膜外運動皮層電刺激可緩解患肢疼痛與神經痛，但其屬侵入性治療，療效尚不明確且存在較高的風險與費用。rTMS 屬非侵入性治療，具有安全、可靠且不良反應少的優點，更能被患者所接受，具有可觀的發展前景。

本研究共納入脊髓損傷后NP 患者86 例作為觀察對象，對照組實施常規康復治療，患者的疼痛程度、負性情緒、生活質量有了一定的改善；試驗組患者在常規康復治療基礎上實施rTMS 治療，患者的疼痛程度、負性情緒、生活質量獲得了更加顯著的改善。這說明rTMS 可有效緩解脊髓損傷后NP，改善患者負性情緒，提高其生活質量。rTMS 可以改善脊髓損傷患者的NP，可能與rTMS 通過改變皮質內的抑制性神經遞質而發揮止痛作用有關［8］。何予工等［9］將30 例脊髓損傷后NP 患者均分為兩組，治療組實施rTMS 治療，完成6 周的療程后結果表明，rTMS 對緩解脊髓損傷后NP 有顯著的療效。本研究也得出了同樣的結論。據相關文獻報道，脊髓損傷后NP 與負性情緒、生活質量之間存在明顯的關聯性［9］。針對輕、中度抑郁、焦慮患者，隨著疼痛的緩解，抑郁焦慮程度、生活質量也有所改善。rTMS 能夠改善脊髓損傷患者的抑郁、焦慮情緒，其作用機制可能為rTMS 治療能夠改變大腦皮質的興奮性，對疼痛信息在脊髓丘腦通路的傳遞產生抑制作用［10］。隨著疼痛程度、抑郁焦慮情緒的緩解，患者的生活質量也得到了明顯的改善，因此證實了rTMS 對改善脊髓損傷患者的生活質量具有良好的積極作用。

綜上所述，rTMS 能夠充分緩解脊髓損傷患者NP，并能改善患者抑郁、焦慮等負性情緒，提高生活質量，建議推廣應用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。