復方利多卡因乳膏致兒童高鐵血紅蛋白血癥1例并文獻復習

鐘瑜明 宋萍 溫智新

深圳市兒童醫院急診科 510028

復方利多卡因乳膏又稱為利多卡因丙胺卡因乳膏，是一種局部外用皮膚麻醉藥，廣泛運用于皮膚局部麻醉，比如皮膚科的局部皮膚美容及治療，兒童包皮環切術，靜脈穿刺以及腰椎穿刺等小手術。不良反應較少，大部分表現為局部皮膚的紅斑、蒼白、水腫等，伴有刺激性疼痛或瘙癢感，可快速消退，無需特殊治療。嚴重時可表現為抽搐、缺氧、高鐵血紅蛋白血癥，甚至肺出血、心跳停止等癥狀，治療不及時可導致嚴重后果［1］。深圳市兒童醫院急診科成功救治1 例復方利多卡因乳膏致高鐵血紅蛋白血癥合并抽搐的患兒，查閱相關文獻，總結病例特點及轉歸，現報道如下。

1 病例資料

1、1 研究對象 患兒，女，3 歲1 個月，因“增生性瘢痕6 月余”于2021 年8 月23 日就診于深圳市兒童醫院皮膚科，擬行激光治療?；純杭韧?021 年1 月12 日因開水燙傷于深圳市兒童醫院住院，診斷特重度燙傷（Ⅲ，72%），后出現增生性瘢痕，4 月18 日開始口服鹽酸普萘洛爾片。無藥物過敏史，無抽搐史，無外傷史，無G6PD 缺乏史，無特殊家族史。查體：體溫37.1 ℃，脈搏120 次/min，呼吸24 次/min，體質量13 kg，血壓118/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；外周血氧飽和度88%～92%，神志清楚，精神反應差，背部、臀部、雙側下肢大面積瘢痕，右上肢少許瘢痕。頸軟無抵抗，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，口唇發紺，咽無充血、未見皰疹，呼吸不促，未見三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，未觸及包塊，無壓痛，腸鳴音正常，四肢暖，末端發紺，毛細血管充盈時間約2 s，四肢肌力、肌張力正常。雙側巴氏征陰性，膝反射及跟腱反射正常。

1、2 治療經過 患兒外用5%復方利多卡因乳膏3 支（每支10 g）局部麻醉。1.5 h后出現抽搐，表現為神志不清，雙眼上翻，口唇發紺，吐沫，四肢強直抖動，予咪達唑侖肌肉注射，腎上腺素肌注后，持續約5 min抽搐緩解，緩解后繼續予供氧、心電監護、補液等治療。實驗室檢查：血常規、肝功能、心肌酶、電解質、血糖正常。心電圖提示竇性心動過速。完善血氣分析（靜脈血）無明顯異常?；純撼掷m供氧下發紺無改善，結合病史，考慮復方利多卡因乳膏所致高鐵血紅蛋白血癥，復查血氣分析（動脈血）提示高鐵血紅蛋白17.3%，診斷高鐵血紅蛋白血癥。予亞甲藍注射液20 mg+5%葡萄糖注射液20 ml，10 min 泵入，1 h 后，患兒發紺逐漸改善，精神反應好轉可，外周血氧飽和度穩定95%以上，復查血氣分析（動脈血）提示高鐵血紅蛋白2.1%。予出院，囑門診隨診。

2 結 果

給予患兒止驚、供氧、亞甲藍靜滴治療后，患兒發紺逐漸緩解，觀察1 h 后精神反應可，復查高鐵血紅蛋白2.1%，予離院。

查詢萬方數據庫、中國知網數據庫、維普數據自建庫至2021 年11 月的所有內容，檢索式“摘要：高鐵血紅蛋白血癥和利多卡因”。結果共2 篇文獻，均為北京兒童醫院報道，其中1 篇文獻報道的病例與另1 篇文獻重復，共4 例患兒。查詢PubMed數據庫自建庫至2021年11月，語言為英語，年齡為0～18歲，檢索式：（Methemoglobinemia［Title/Abstract］）and（Lidocaine［Title/Abstract］）和（Methemoglobinemia［Title/Abstract］）and（EMLA［Title/Abstract］），共報道患兒13 例。總結所有患兒的臨床資料，具體見表1。

表1 復方利多卡因乳膏致高鐵血紅蛋白血癥病例資料列表

3 討 論

復方利多卡因乳膏每克含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg。每支的規格為10 g，具有使用簡單方便、效果穩定的特點，廣泛運用于局部麻醉。主要運用于兒科、皮膚科等科室。從總結的文獻來看皮膚科占了最大的比例，17 例患兒其中12 例為皮膚科病例。在臨床運用中，很多時候會出現超劑量使用的情況。從總結的病例來看，明確超劑量使用的病例為8例，占總病例的47%，其中用量超劑量6例，血藥濃度超劑量的為2 例（＞5 mg/L）。明確用藥在合理范圍的患者僅3例，占總病例的18%。另6例用藥量不詳。探討可能的原因，或許因為使用簡單，部分人擔心效果的問題而加大用量。另外說明書國內外也存在差異，國內說明書的用量說明：3個月以下嬰兒不用，3～12月嬰兒在16 cm2面積的皮膚最多涂用2 g 的乳膏，涂藥時間大約1 h；1 歲以上的兒童大約1.5 g/10 cm2，小手術大約2 g，涂藥時間至少1 h，最長5 h，大面積皮膚手術大約1.5～2 g/10 cm2，涂藥時間至少2 h，最長5 h。國外說明書用法相比國內的說明書可操作性更強，具體見表2。

表2 國外利多卡因乳膏兒童用量推薦表

高鐵血紅蛋白是指正常血紅蛋白分子含二價鐵（Fe2+）被氧化成三價鐵（Fe3+），失去攜帶氧氣的功能。在正常情況下，人體內的高鐵血紅蛋白維持在1%以下。利多卡因和丙胺卡因均是酰胺類局部麻醉藥物，能穿透完整的皮膚入血吸收。丙胺卡因的代謝產物鄰甲苯胺，可抑制細胞內還原態煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）細胞色素B5 還原酶作用，阻礙高鐵血紅蛋白還原，是引起高鐵血紅蛋白血癥的主要因素［1］。利多卡因及其代謝產物除可致高鐵血紅蛋白血癥外，其代謝產物單乙基甘氨酰二甲苯胺、甘氨酰二甲苯胺可透過血腦屏障直接引起神經系統病變［1］。當高鐵血紅蛋白濃度為8%～12%時，可出現皮膚口唇發紺的臨床表現；如果高鐵血紅蛋白濃度＞20%時，可能出現口唇發紺、頭痛、頭暈、抽搐等臨床表現；如果高鐵血紅蛋白濃度為30%～40%時，患兒可出現病情急劇加重，危及生命［15］。本組18 例患者中，數據完整的患兒17 例，高鐵血紅蛋白濃度均＞8%，8%～20%為8 例，20%～30%為5 例，30%以上的4例。從總結的數據看，所有的患兒均出現了不同程度的口唇黏膜發紺，其中10 例表現為抽搐，1 例表現為頭痛、視物模糊、行走不穩，2 例出現心臟驟停，1 例出現肺出血的癥狀。高鐵血紅蛋白濃度30%以上的病例有2 例僅出現發紺，另外2 例分別表現為發紺、抽搐和心跳驟停，并沒有呈現隨著高鐵血紅蛋白濃度的增高而臨床表現加重的趨勢，考慮可能與患兒的年齡、抽血的時機（是否為患兒的最高濃度）等因素有關。

高鐵血紅蛋白攜氧能力下降，當出現高鐵血紅蛋白濃度增高時，血液攜氧能力下降，人體出現缺氧的表現，需要積極治療。2010年大不列顛愛爾蘭麻醉協會制定的局部麻醉藥嚴重毒性反應安全指南指出，出現中毒表現時，需要積極進行治療［16］。首先停止局部麻醉藥使用；其次保持氣道通暢，給予100%氧氣吸入，同時保證足夠的肺部通氣，必要時氣管插管；再次及時開放靜脈通路。利多卡因乳膏導致的高鐵血紅蛋白血癥治療方案類似，首先需要及時清除外用的利多卡因乳膏，并及時給予高濃度的氧氣供應。如果出現抽搐、肺出血等并發癥，積極止驚、呼吸機輔助呼吸等對癥支持治療。降低高鐵血紅蛋白濃度的藥物包括亞甲藍和維生素C。亞甲藍是一種氧化劑，可以使高鐵血紅蛋白氧化變成具有攜氧功能的二價鐵血紅蛋白。文章指出當高鐵血紅蛋白濃度超過20%時，應該緊急使用亞甲藍，使用劑量為1～2 mg/kg［15］。當監測高鐵血紅蛋白濃度下降不理想時，可以在1 h 后重復給藥。但不能超量使用，當亞甲藍過量時會出現溶血、呼吸困難和胸痛等不良反應。從我們收集的臨床病例分析，共有12 例使用了亞甲藍，效果良好，當出現發紺等癥狀時均可使用亞甲藍，可以快速地緩解臨床表現，獲得較好的療效。當患者合并G6PD 酶缺乏時，應該避免使用亞甲藍，因為合并G6PD酶缺乏的患者使用亞甲藍可能導致溶血，加重病情。合并G6PD酶缺乏的患者建議使用中等劑量的維生素C（300～1000 mg/kg，分次口服給藥）。大劑量的維生素C 可以作為無法獲得亞甲藍藥物時的備選藥物。利多卡因乳膏致高鐵血紅蛋白血癥的預后相對較好，如能及時發現并積極治療可以快速獲得好轉。部分出現嚴重并發癥的患者主要原因在于高鐵血紅蛋白濃度超高（30%以上）和缺乏短時間內的積極治療。本組數據中，出現呼吸停止和肺出血的病例均屬于這種類型。未出現死亡病例。

綜上所述，利多卡因乳膏致高鐵血紅蛋白血癥的主要病因在于超劑量使用，合理的使用藥物是防止出現不良反應的關鍵，出現臨床癥狀后積極地清除外用藥物，積極給氧等支持治療和使用亞甲藍或維生素C 可以快速降低高鐵血紅蛋白濃度，預后較好。