洼田飲水試驗聯合容積粘度吞咽測試在頭頸部腫瘤放療后吞咽障礙患者中的應用效果

張敏 柏祥云

山東省臨沂市腫瘤醫院放療科 276001

頭頸部腫瘤（head and neck cancer，HNC）是高發的腫瘤之一，由于大部分HNC 對放療敏感，放療已成為HNC 的主要治療方式，但放射線可引起腫瘤細胞DNA 損傷，誘導腫瘤細胞凋亡的同時，亦可引發正常組織細胞、肌肉、腺體等出現損傷，引發肌肉纖維化、唾液腺功能下降，最終可導致吞咽障礙［1］。文獻報道HNC 經放療后吞咽障礙發生率高達30.0%～80.0%［2-3］。吞咽障礙是指下頜、雙唇、舌、咽喉等與吞咽構成有關的組織結構或功能損傷，造成無法經口腔安全的實現攝食過程。吞咽障礙將降低患者的攝食意愿，甚至拒絕攝食，長時間的非經口攝食可引起吞咽相關肌群廢用性退化，加重吞咽障礙，并誘發吞咽心理癥候群［4］。吞咽障礙還可引起營養不良、低蛋白血癥、脫水，嚴重的吞咽障礙若不加管理的推行經口攝食嘗試，可由于咳嗆、食管反流導致吸入性肺炎，增加不良預后風險［5］。安全的經口攝食不僅是改善患者營養狀況的有效方式，更是恢復其吞咽功能的重要舉措。本研究擬通過洼田飲水試驗（water swallowing test，WST）聯合容積粘度吞咽測試（volume viscosity swallowing test，V-VST），尋找適宜HNC 放療后吞咽障礙患者安全的攝食護理措施，期望降低經口攝食并發癥，提升攝食的科學性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經臨沂市腫瘤醫院醫學倫理委員會審批通過，患者知悉且同意。將臨沂市腫瘤醫院放療科2019 年1 月至2021 年3 月接收的HNC 放療后吞咽障礙患者74 例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組37 例。對照組患者中男17 例，女20 例，年齡32～72（51.60±10.19）歲，體質量指數（BMI）18.60～25.79（22.18±2.39）kg/m2，鼻咽腫瘤17 例、口咽腫瘤7 例，喉部腫瘤6 例、頜面腫瘤4 例、其他3 例；體力活動狀態（performance status，PS）評分0～2（0.86±0.19）分［6］；卡氏生存質量（KPS）評分70～90（79.50±7.28）分［7］。研究組患者中男19 例，女18 例，年 齡28～74（50.90±10.42）歲；BMI 18.95～26.48（22.55±2.62）kg/m2；鼻咽腫瘤19 例、口咽腫瘤6 例、喉部腫瘤7 例、頜面腫瘤3 例、其他2 例；PS 評分0～2 分（0.82±0.22）分；KPS 評分70～90（78.40±7.65）分。兩組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤部位、PS 評分及KPS 評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除 （1）納入標準：①均為HNC 腫瘤；②入組時WST 分級≥Ⅱ級；③年齡18～75 周歲；④語言、理解及聽力功能正常；⑤可配合完成WST與V-VST檢查；⑥KPS評分≥70 分。（2）排除標準：①消化系統疾病；②下頜、雙唇、舌等吞咽有關的解剖結構異常；③近3 個月口腔外傷或口腔手術史；④神經系統疾病、精神疾病或其他器質性疾病；⑤中途轉至其他醫院治療；⑥臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 WST 參考日本學者大西幸子的WST 檢查方法：患者取端坐位，飲下30 ml的溫開水，觀察飲水過程中是否出現咳嗆變化，并記錄飲水時間［8］。評價標準：Ⅰ級為可在5 s秒內且一次性將30 ml水飲畢，且無咳嗆與停頓；Ⅱ級為雖可一次性將30 ml 水飲畢，且飲水中無咳嗆與停頓，但時間超過5 s；Ⅲ級為1 次飲畢，但出現咳嗆或停頓；Ⅳ級為2 次飲畢，出現咳嗆；Ⅴ級為無法飲畢30 ml 水，且飲水中出現咳嗆。

1.3.2 V-VST （1）測試用品及儀器。快凝固粉增稠劑（雀巢公司生產食品級凝固粉）、飲用水杯、20 ml注射器、勺子（5 ml、10 ml、15 ml 容量）、指夾式脈搏血氧儀（江蘇魚躍醫療設備有限公司生產，蘇食藥監械準字號2200433）。（2）V-VST 步驟。取3 個一次性飲用水杯，分別盛裝100 ml水，分別添加10 ml、20 ml、30 ml 的增稠劑，勺子攪拌均勻，依次配成低稠、中稠及高稠度的糊狀食物。（3）患者取端坐位，全程給予指夾式脈搏血氧儀監測血氧飽和度。將調配好的糊狀食物置于患者身前，經WST 測試為Ⅱ～Ⅲ級的患者從中稠度糊狀食物開始測試；WST 測試為Ⅳ～Ⅴ級的患者從高稠度糊狀食物開始測試，從安全性指標與有效性指標評估其最適宜攝食的一口量大小。安全性指標：①攝食中或攝食后2 min內出現咳嗽；②血氧飽和度與基線比較下降≥3.0%；③攝食中或攝食后聲音沙啞或濕潤。有效性指標：①口唇閉合不全；②一口量后3 min 口腔內仍舊有殘留食物；③一口量后3 min 內咽腔內食物殘留；④需多次吞咽才能完成一口量食物的吞咽；⑤攝食后自感狀態不佳，咽喉異物感或攝食后主觀體力感覺分級≥14 級或其他嚴重不耐受行為。若在一口量為5 ml 的攝食后出現了安全性指標受損，則終止該稠度下的測試，更換為更高稠度食物同樣以5 ml的一口量大小測試。若在最大一口量為5 ml攝食未出現安全性指標受損，則從有效性指標評價；若有效性指標亦未受損，則增加一口量大小，再次評估有效性；若有效性指標受損，則此前1 次評估的一口量大小為適宜攝食的一口量，該稠度等級食物為適宜攝食稠度；若5 ml一口量條件下，仍舊出現有效性指標受損，則以更高稠度食物繼續測試，直至獲取適宜的食物稠度與一口量大小。

1.3.3 攝食護理 （1）對照組：經WST評估證實為吞咽障礙后，Ⅱ～Ⅲ級患者遵循護理經驗，給予低鹽、低脂、易消化的半流質食物或軟食攝食，攝食量以患者耐受為宜；經口攝食中加強患者的評估，遵醫囑給予靜脈補液或補充營養；經WST 評估為Ⅳ～Ⅴ級的患者，采用留置鼻胃管行腸內營養支持。未留置鼻胃管的患者每1～2 d 行WST 測試1 次，根據測試結果適當調整飲食種類，直至吞咽功能正常；留置鼻胃管的患者行持續性吞咽障礙治療直至符合拔胃管指征后拔除胃管經口攝食，后續仍舊采用WST評估，提升攝食的安全性。（2）研究組在最高稠度下的最小一口量仍舊存在安全性或有效性指標受損，則采用鼻胃管行腸內營養支持。經V-VST 能確定最佳的攝食稠度及一口量大小的患者，則指導經口攝食。高稠度的食物包含瘦肉泥、水果泥、蒸雞蛋羹、豆花、紅薯泥、土豆泥、蒸芋頭、香蕉泥等；中稠度的食物包含蔬菜粥、瘦肉粥、新鮮酸奶與牛奶攪拌食品、水煮蛋花等；低稠度食物包含米粥、各種營養湯、果汁、蔬菜汁等。經V-VST 確定可攝食食物稠度后，攝食該稠度及以上稠度食物，并根據V-VST 結果，指導其采用帶有刻度的容器，結合最大一口量經口攝食；攝食期間，加強營養評估，存在脫水的患者經靜脈補充生理鹽水，營養不足的患者除了鼓勵積極經口進食外遵醫囑給予靜脈營養補充。（3）吞咽障礙治療。兩組患者均行吞咽障礙治療，參考相關文獻［9］中關于吞咽障礙治療的相關措施。①觸覺刺激，手指、棉簽、壓舌板或電動牙刷等對患者的口腔內外及唇周行壓迫刺激；②頰外刺激，指導患者以食指與中指對頰外按壓，并配合叩齒運動；③味覺刺激，棉簽棒蘸取適量不同味道的飲料或果汁，對舌、口腔內外及上顎等行味覺刺激；④K 點刺激，采用小島勺或長的刺激棒（長度＞15 cm）經口腔峽部伸入，尋找K 點，K 點為腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置，尋找到K 點后，患者將出現反射性張口，輕壓K 點形成刺激；⑤鼓腮運動，閉合嘴唇，做吹氣球運動，將腮部鼓起并維持數秒后用力收緊腮部維持數秒，反復運動。

1.4 評價指標 （1）吞咽功能。比較兩組患者干預前及干預10 d 后的吞咽障礙分級，采用WST 評估。（2）吞咽功能變化。優：干預后的WST 分級下降≥2 級；良：干預后的WST分級下降1級；不變：干預前后的WST分級無變化；差：干預后WST 分級上升。總優良率=（優+良）例數/總例數×100%。（3）比較兩組患者鼻胃管留置率及吸入性肺炎發生率。吸入性肺炎診斷標準：無支氣管疾病與肺病史，有誤吸史，X線胸片有浸潤影，體溫＞38.5 ℃，可伴或不伴C反應蛋白異常升高，有肺炎相關表現，如咳嗽、氣急、痰液分泌等［10］。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS 22.0 統計學軟件，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗，計量資料呈正態分布，用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后吞咽障礙分級情況比較 兩組患者干預后的吞咽障礙分級均低于干預前，干預后研究組的吞咽障礙分級低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組頭頸部腫瘤放療后吞咽障礙患者干預前后吞咽障礙分級情況比較（例）

2.2 干預前后吞咽功能變化情況比較 研究組干預后吞咽功能總優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組頭頸部腫瘤放療后吞咽障礙患者干預前后吞咽功能變化情況比較[例（%）]

2.3 鼻胃管留置及吸入性肺炎發生情況比較 研究組的吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組頭頸部腫瘤放療后吞咽障礙患者的鼻胃管留置及吸入性肺炎發生情況比較[例（%）]

3 討 論

吞咽障礙是HNC 患者放療后的常見并發癥，原因主要與放射線損傷吞咽相關肌群及神經功能，引起吞咽協調性下降及吞咽所需正常結構破壞有關。HNC放療后吞咽障礙發病率的多少與年齡、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分期、手術治療、放射劑量、放療保護等因素有關。HNC 患者經放療引起的吞咽障礙約30.0%的患者可隨時間出現好轉；50.0%的患者不會隨時間好轉，20.0%的患者隨時間而出現惡化［11］。攝食訓練、吞咽器官訓練、吞咽感官訓練是促進吞咽功能恢復的有效方式，50.0%～80.0%的HNC 放療后患者在接受短期訓練后將獲得明顯緩解，且訓練持續時間越長緩解率越高［12］。

WST 是現階段評估吞咽障礙的常見方式，由日本學者洼田俊夫首先提出，通過評估飲水的時間、飲水中及飲水后的咳嗆及聲音變化來對受試者的吞咽功能進行評定，其具有操作簡單、方便、快捷及篩查敏感度高等優點；缺點是WST僅可反應液體的吞咽功能。V-VST是評估吞咽障礙人群經口攝食安全性與有效性的方式，通過V-VST 可獲取吞咽障礙人群適宜攝食的一口量大小及食物稠度，讓吞咽障礙患者經口攝食變得更為科學與可控，V-VST 現已被用于各類病因誘發的吞咽功能篩查及指導攝食，文獻報道可提升攝食成功率，降低吸入性肺炎發生率［13-14］。

攝食訓練是吞咽障礙恢復的重要方式，通過經口攝食的咬合動作及吞咽相關肌群的反復運動，可減輕吞咽障礙分級；但對于吞咽障礙人群而言，盲目的攝食并不能確保攝食訓練的安全性，患者可由于誤吸、誤咽引起食物或口咽分泌物下移進入下呼吸道導致肺炎，且由于放療對免疫細胞的直接殺傷及血小板的抑制，導致免疫功能下降，將增加吸入性肺炎發生風險［15］。吸入性肺炎可引起發熱、咳嗽、氣促等臨床表現，嚴重的吸入性肺炎將出現呼吸困難，甚至呼吸衰竭，危及患者生命。攝食訓練前評估適宜攝食的稠度與一口量大小，通過對攝食過程中的食物稠度與每口食物量進行約束，并提升患者經口攝食中的警惕性，是提升吞咽障礙經口攝食成功率及安全性的有效方式。WST是篩查吞咽障礙的最常見手段，報道顯示WST 篩查吞咽障礙的敏感度大于80.0%［16］。但WST 篩查中過分依賴患者的主觀判斷，特異性并不高。同時WST 篩查完畢后，對于發現為吞咽障礙的患者，亦缺乏有效的攝食建議，若將吞咽障礙評估為Ⅰ級的患者接受經口攝食的標準；≥Ⅱ級作為無法經口攝食的標準，則勢必造成大量的吞咽障礙患者失去經口攝食的機會，增加靜脈營養或鼻胃管留置比例，這將顯著延長其吞咽功能恢復的時間，加重唇、舌、下頜、面部肌群廢用性退化風險，不利于吞咽功能的恢復。

V-VST是床旁吞咽評估的有效方式［17］。相關研究中將V-VST 作為吞咽障礙患者攝食途徑、食物形態與一口量大小評估的方式，提升了經口攝食的安全性與經口攝食成功率，促進了吞咽功能的恢復［18］。本研究采用WST 評估了HNC 放療后吞咽障礙分級，并經V-VST 對患者適宜的攝食稠度與一口量大小進行評估，通過配置與測試粘稠度接近的食物，并對其一口量給出建議，采用帶有刻度的容器稱取食物完成經口攝食過程。本研究發現研究組干預后的吞咽障礙分級低于對照組；研究組干預后的吞咽功能總優良率高于對照組，研究結果呼應了楊鳳玲等［19］對機械通氣導致的吞咽障礙患者，經V-VST指導經口攝食，促進了吞咽功能恢復的報道。這說明WST 聯合V-VST 有效降低了HNC 化療后吞咽障礙患者的吞咽障礙分級，促進了吞咽功能的恢復。原因考慮主要為，經V-VST 評估吞咽障礙患者適宜的攝食稠度及一口量大小，提升了經口攝食的安全性，減少了不必要的鼻胃管留置；而經口攝食是吞咽功能訓練的重要內容，經口攝食有助于協調唇、舌、下頜、軟腭等吞咽相關器官肌肉的功能，這對于促進吞咽功能的恢復有重要幫助。

鼻胃管留置是無法經口攝食患者營養管理的重要策略，但長時間的鼻胃管留置將引起鼻咽黏膜的刺激性損傷；且鼻導管為異物，經鼻腔進入胃內可降低口腔的凈化作用，易引起細菌經導管定植及潛行下移，引起呼吸道及肺部感染；鼻導管的長期留置還可顯著增加患者及照料者的心理負擔，亦不利于康復；最后鼻導管留置期間不能經口攝食及飲水，將失去咀嚼食物與吞咽食物、吞咽水的吞咽功能訓練機會，造成吞咽功能恢復延遲。本研究由于樣本數量較少，導致兩組患者的鼻胃管留置率比較差異無統計學意義，但從鼻胃管留置發生率來看，研究組具備一些優勢。本研究顯示研究組的吸入性肺炎發生率低于對照組，提示WST 聯合V-VST 有效降低了HNC 化療后吞咽障礙患者的吸入性肺炎發生率。吞咽障礙患者盲目的攝入稀薄的液體時易出現咳嗆與誤吸，V-VST 可協助吞咽障礙患者確定攝食的稠度與一口量大小，極大的提升攝食的安全性，讓患者攝食過程更加科學、可控，有效降低了以護理經驗為指導的體系下盲目攝食造成的吸入性肺炎風險；另外對照組鼻胃管留置率較高，鼻胃管營養支持雖避免了經口攝食可能帶來的咳嗆與誤吸，但鼻胃管留置導致細菌廓清能力下降，可增加肺部感染風險，且鼻胃管留置后亦可由于錯失了經口攝食的訓練機會，造成拔除鼻胃管后經口進食的吸入性肺炎。

綜上，WST 聯合V-VST 在HNC 放療后吞咽障礙患者攝食護理中，可更好地改善其吞咽功能，降低吸入性肺炎發生率，值得應用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。