全膝關節置換術在膝關節骨性關節炎中的臨床研究

王業偉

（豐縣人民醫院骨一科，江蘇 徐州 221700）

膝關節骨性關節炎是骨科常見的一種疾病，隨著時間的推移病情逐漸加重，根據患者病程發展，可能會出現不同程度的膝關節疼痛、腫脹、僵硬、畸形等臨床癥狀，不僅會影響患者的日常活動，嚴重時還會造成患者無法行動，甚至導致殘疾。關節鏡清理術雖能通過減少關節腔內的炎性物質，減輕部分早、中期患者的臨床癥狀，促進疾病好轉，但對晚期患者來說，其只能暫時緩解疼痛，達不到理想的治療效果[1]。近年來，隨著醫療技術的不斷進步與發展，臨床中全膝關節置換術應用日益廣泛，全膝關節置換術可采用人工關節部位將機體損傷關節替代，起到維持關節穩定的作用，不僅對終末期膝關節骨性關節炎具有良好的治療效果，還能很大程度上提高患者生活質量，緩解患者疼痛[2-3]。鑒于此，本研究旨在探討全膝關節置換術對膝關節骨性關節炎患者疼痛情況、膝關節功能、炎性因子水平及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2018年1月至2020年12月于豐縣人民醫院診治的40例膝關節骨性關節炎患者分為對照組（20例，采用關節鏡清理術治療）和觀察組（20例，采用全膝關節置換術治療）。對照組中男、女患者分別為11、9例；年齡48～65歲，平均（56.86±2.82）歲；病程2～8年，平均（5.07±1.11）年；膝關節病變位置：左膝9例，右膝8例，雙膝3例；疾病嚴重程度：早期8例，中期7例，晚期5例。觀察組中男、女患者分別為12、8例；年齡50～68歲，平均（57.02±2.93）歲；病程2～9年，平均（5.15±1.21）年；膝關節病變位置：左膝10例，右膝8例，雙膝2例；疾病嚴重程度：早期6例，中期8例，晚期6例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞ 0.05），可實施組間對比。納入標準：①符合《骨關節炎診治指南（2007版）》[4]中關于膝關節骨性關節炎的診斷標準，并經X線檢查確診者；②了解手術治療過程，且無手術禁忌證者；③存在關節緣骨贅，膝關節間隙狹窄者；④出現膝關節疼痛、僵硬、畸形等臨床癥狀者等。排除標準：①本身存在肢體殘疾或肢體障礙者；②存在血液系統疾病者；③存在免疫系統疾病者、惡性腫瘤者；④合并腎、心等器質性病變者等。豐縣人民醫院醫學倫理委員已批準本研究，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者實施關節鏡清理術治療，輔助患者呈仰臥位，屈膝下垂，采用硬脊膜外麻醉，分別在髕骨內下方和髕骨外下方各作一個橫切口，置入關節鏡檢查關節內情況，灌洗關節，在關節鏡視野下清理關節病變組織，切除增生的滑膜和軟骨后，修剪半月板，拋光軟骨，取出游離體，用0.9%氯化鈉溶液沖洗關節腔并進行抽吸，對切口進行縫合，包扎并冰敷12 h，于術后48 h將引流管移除，給予常規抗感染、抗凝血治療。觀察組患者行全膝關節置換術治療，輔助患者呈仰臥位，彎曲膝蓋并保持固定，采用硬脊膜外麻醉；在患肢膝關節中心處作一縱向切口，顯露關節組織，通過髕骨內緣打開關節腔，切開關節囊，沿脛骨內側清理半月板和關節腔，去除增生的骨贅。檢查髕骨關節常前后交叉韌帶等異常組織，于脛骨髓外定位切除脛骨關節面，在髕骨溝中間鉆孔，將髓內定位器插入，再放入導向器固定，將假體植入患者患肢膝關節，調整人工全膝關節假體的位置，用骨水泥固定假體，放置引流管，進行縫合和加壓包扎，冰敷48～72 h后移除引流管，予以常規抗感染、抗凝血治療。兩組患者均于術后進行為期6個的月的隨訪。

1.3 觀察指標 ①疼痛評分和膝關節功能評分。術前和術后6個月采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[5]評估兩組患者疼痛情況，分值范圍為0～10分，0分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈難忍，0 分 ＜ VAS 評分 ≤?3 分代表輕微疼痛，患者可以忍受；4分 ≤?VAS評分≤?6分代表中度疼痛，患者可以忍受但會影響睡眠；7分 ≤?VAS評分 ≤?10分代表重度疼痛，患者有逐漸強烈的疼痛感，難以忍受。術前和術后6個月兩組患者膝關節功能評分根據美國特種外科醫院（HSS）評分[6]系統進行評估，總分為100 分，≥?85 分為優秀，70～84 分為良好，60～69 分為中等，≤?59分為較差。②炎性因子水平。術前和術后6個月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，離心10 min）后，取血清，使用酶聯免疫吸附實驗法測定血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -10（IL-10）及白細胞介素 -6（IL-6）水平。③生活質量評分。術前和術后6個月根據生活質量綜合評定問卷（QOL-74）評分[7]評估患者生活質量，包括軀體功能、社會功能、心理功能、物質功能，每項100分，分值高低與生活質量成正比。④并發癥。統計兩組患者術后6個月關節病變、創口感染、血栓栓塞、假體松動等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料（VAS、HSS評分、血清學指標及生活質量評分）以(±s)表示，計數資料（并發癥總發生率）以[例(%)]表示，并分別采用t與χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛評分和膝關節功能評分 術后6個月兩組患者VAS評分與術前比均顯著下降，且觀察組與對照組比顯著下降；HSS評分與術前比均顯著升高，且觀察組與對照組比顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表 1 兩組患者 VAS、HSS 評分比較 (?±s?, 分 )

表 1 兩組患者 VAS、HSS 評分比較 (?±s?, 分 )

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；HSS：美國特種外科醫院。

組別 例數 VAS評分 HSS評分術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 20 6.29±1.36 3.52±1.03* 44.02±4.89 88.12±2.57*觀察組 20 6.28±1.45 1.66±0.18* 43.96±4.93 90.05±2.49*t值 0.022 7.955 0.039 2.412 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 炎性因子水平 術后6個月兩組患者血清TNF-α、IL-6水平與術前比均顯著降低，且與對照組比顯著下降，而血清IL-10水平與術前比均顯著升高，且觀察組與對照組比顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-10：白細胞介素 -10；IL-6：白細胞介素 -6。

組別 例數 TNF-α(ng/mL) IL-10(pg/mL) IL-6(ng/mL)術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 20 24.62±7.82 17.89±6.76* 12.74±3.86 24.56±2.36* 324.41±48.62 275.64±42.38*觀察組 20 24.11±7.03 10.22±4.85* 13.07±3.12 26.47±3.05* 323.89±49.03 213.33±39.96*t值 0.217 4.123 0.297 2.215 0.034 4.784 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活質量評分 術后6個月兩組患者軀體功能、社會功能、心理功能、物質功能等生活質量評分與術前比均顯著升高，且觀察組與對照組比顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者生活質量評分比較(?±s?, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 軀體功能 社會功能 心理功能 物質功能術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 20 54.63±3.36 69.13±3.98* 53.22±2.98 69.64±3.34* 53.35±2.23 69.34±2.58* 56.41±2.34 69.91±2.63*觀察組 20 54.44±3.27 72.11±4.12* 53.57±2.27 72.08±3.77* 53.62±2.04 71.36±3.01* 56.26±2.43 72.21±3.25*t值 0.181 2.326 0.418 2.166 0.400 2.279 0.199 2.460 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 術后對照組患者并發癥總發生率為10.00%，觀察組患者術后并發癥總發生率為15.50%，觀察組患者并發癥總發生率與對照組比升高，但經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

臨床認為，膝關節骨性關節炎的病因和發病機制與患者年齡、肥胖及創傷等因素息息相關；此外，天氣變化、勞累或關節受到外傷或關節活動度較大時，也會誘發該疾病的發生、發展。關節鏡清理術兼具診斷與治療的雙重作用，在關節鏡視野下可觀察關節內各個角落，去除大多數引起關節疼痛的因素，但在臨床實際應用過程中發現進行關節鏡下膝關節清理并不能解決膝關節骨性關節炎的根本問題，隨著時間的延長，關節炎的癥狀可能還會再出現，甚至加重[8]。

研究表明，全膝關節置換術可解除膝關節疼痛，糾正膝關節畸形，改善膝關節功能，并可長期維持其穩定[9]。據上述研究結果顯示，術后6個月觀察組患者VAS評分與對照組比顯著下降；HSS評分及生活質量各項評分與對照組比均顯著升高；而觀察組患者并發癥總發生率與對照組比升高，但組間比較，差異無統計學意義，提示應用全膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎，更能減輕患者膝關節疼痛感，促進膝關節功能恢復，提升患者生活質量，且安全性良好。分析其原因在于，全膝關節置換術能促進患者關節活動度的改善，緩解疼痛，恢復膝關節功能，且對疼痛嚴重、內外翻畸形、保守治療無效、關節不穩定患者治療效果顯著；同時，其還可維持關節穩定，有效避免假體松動或假體偏離，在增強患者膝關節活動度的同時，也可延緩關節活動，最終改善患者膝關節功能，致使患者逐漸恢復正常生活；在提升患者關節活動強度同時也可改善患者機體免疫力，降低再次發生損傷的風險，利于關節功能的維持[10-11]。

膝關節骨性關節炎患者再行手術治療時，會對組織造成損傷，可激活補體系統和免疫細胞，使機體釋放大量的炎性因子，而TNF-α可參與炎癥反應和免疫反應；IL-10參與細胞生長與分化過程，可有效調節單核/巨噬細胞功能；IL-6參與機體防御機制和炎性反應，參與術后免疫損傷細胞因子調節，均在炎性反應和免疫反應中具有重要地位，其水平升高提示患者機體內炎癥反應較為嚴重[12]。據上述研究結果顯示，術后6個月觀察組患者血清IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組，血清IL-10水平顯著高于對照組。分析其原因在于，全膝關節置換術主要是通過清理半月板、交叉韌帶、增生骨贅等，安裝人工膝關節假體替代機體自身損壞關節，利用假體使膝關節半月板發揮生物作用，預防關節功能下降導致的一系列癥狀，也有效防止疼痛，減少關節腔內的增生組織和炎性物質，從而減輕機體炎癥反應程度，降低機體內血清炎性因子水平[13]。

綜上，膝關節骨性關節炎患者應用全膝關節置換術治療，可緩解疼痛，有利于促進膝關節功能的恢復，減輕機體炎癥反應，同時還可改善患者生活質量，且安全性良好，臨床應用價值較高。