經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術在脊柱骨折患者治療中的應用研究

雷衛軍，張景濤，周廣偉，汪來杰

（淮安市洪澤區人民醫院骨科，江蘇 淮安 223100）

脊柱骨折是臨床骨科的常見疾病，多由間接或直接暴力作用而引發，可損傷脊柱神經功能，嚴重者甚至可出現截癱癥狀，影響患者生活質量。臨床上多采用手術方式對脊柱骨折患者進行治療，其中跨傷椎椎弓根螺釘固定術是較為傳統的治療方式，其可以快速復位骨折部位，促進脊柱形態恢復，但術后易出現矯正度丟失、固定失效等并發癥，遠期療效不理想[1]。經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術屬于一種新型的手術方式，其采用連續復位固定，可有效降低傷椎的懸掛效應，促使固定成功率得以提高；同時其選用的椎弓根螺釘可形成支點，通過連接桿牽拉作用，促使壓縮傷椎復位，進而促進患者病情康復[2]。本研究旨在探討經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術對脊柱骨折患者脊髓功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取淮安市洪澤區人民醫院2018年8月至2020年7月收治的90例脊柱骨折患者，按照隨機數字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組患者中男性24例，女性21例；年齡28～69歲，平均（46.93±10.56）歲；致傷原因：擠壓傷13例，車禍傷14例，高處墜落傷18例；美國脊髓損傷協會（ASIA）[3]分級：D級26例，E級19例；損傷節段：T106例，T119例，T1215例，L17例，L28例。觀察組患者中男性26例，女性19例；年齡29～71歲，平均（47.15±11.03）歲；致傷原因：擠壓傷14例，車禍傷12例，高處墜落傷19例；ASIA分級：D級24例，E級21例；損傷節段：T105例，T118例，T1216例，L18例，L28例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《外科學：第8版》[4]中關于脊柱骨折的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經CT、X線片等影像學檢查顯示單節段椎體骨折，且單側或雙側椎弓根完整者；具有手術指征者等。排除標準：病理性骨折者；合并骨質疏松者；重要器官功能嚴重不全者；多節段椎體骨折者等。本研究經淮安市洪澤區人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者行跨傷椎椎弓根螺釘固定術：全身麻醉，行俯臥位，以傷椎為中心，于脊柱后正中入路作手術切口，逐層切開，剝離椎旁肌，使傷椎及鄰近正常椎體的棘突、椎板、關節突充分暴露，根據Magerl法或人字嵴頂點法明確椎弓根螺釘進針位置，并于傷椎相鄰的正常椎體椎弓根處鉆孔，后在C臂X線機透視下明確椎弓根釘位置，置入4枚合適的長度椎弓根螺釘，依據傷椎前緣壓縮程度預彎連接桿，并放置連接桿，在C臂X線機透視下撐開連接桿以間接復位，傷椎錐體高度、椎間隙高度、脊柱生理曲度恢復后，將尾帽擰緊；存在神經壓迫癥狀的患者，可切除后路椎板以減壓，行脊髓、神經根探查，解除壓迫狀態，使用氯化鈉溶液沖洗切口后，留置引流管，并逐層縫合切口。觀察組患者行經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術：全身麻醉，行俯臥位，以傷椎為中心，于脊柱后正中入路作手術切口，逐層切開，剝離椎旁肌，使傷椎及鄰近正常椎體的棘突、椎板、關節突充分暴露，于傷椎椎弓根上采用Magerl法或人字嵴頂點法明確椎弓根螺釘進針位置，并在傷椎錐體與鄰近正常錐體椎弓根處鉆孔，分別置入椎弓根螺釘，需確保傷椎椎弓根螺釘尾部高于鄰近椎弓根螺釘，后安裝連接桿，確保長度適宜；先將下位正常椎體椎弓根螺釘尾帽鎖緊，在其與傷椎椎弓根間撐開，鎖緊；后以傷椎椎弓根螺釘作為支撐點，在上位椎、傷椎椎弓根間進行縱向撐開，并鎖緊，存在神經壓迫癥狀患者可進行后路椎板減壓，使用氯化鈉溶液沖洗切口后，留置引流管，并逐層縫合切口。兩組患者均于術后隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標、視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分。觀察并記錄兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間及術前、術后7 d VAS評分，其中VAS評分分值范圍為0～10分，得分越高，表示患者疼痛越嚴重。②術前、術后1年傷錐前緣高度、Cobb角。根據CT影像學檢查結果進行評估。③脊髓損傷（Frankel）[6]分級。采用Frankel分級評價兩組患者術前、術后1年脊髓功能，其中全癱瘓判定為A級；沒有運動功能，但保有殘留感覺判定為B級；肢體保有部分無價值的活動判定為C級；未完全癱瘓，患者可以行走判定為D級；沒有癱瘓、基本正常判定為E級。④并發癥發生情況。觀察并記錄兩組患者術后椎弓根螺釘斷裂、切口感染及內固定松動等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，分別采用χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標、VAS評分 與術前比，術后7 d兩組患者VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術相關指標、VAS評分比較(?±s)

表1 兩組患者手術相關指標、VAS評分比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d) VAS評分(分)術前 術后7 d對照組 45 139.89±22.35 292.34±41.26 15.89±5.02 7.89±1.24 4.96±1.11*觀察組 45 141.02±23.54 293.59±42.69 16.47±5.11 7.48±1.33 3.03±0.79*t值 0.234 0.141 0.543 1.513 9.503 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 傷錐前緣高度、Cobb角 與術前比，術后兩組患者傷錐前緣高度均顯著升高，且觀察組高于對照組；與術前比，術后兩組患者Cobb角均顯著縮小，且觀察組顯著小于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者傷錐前緣高度、Cobb角比較(±s)

表2 兩組患者傷錐前緣高度、Cobb角比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 傷錐前緣高度(%) Cobb角(°)術前 術后1年 術前 術后1年對照組 45 64.11±10.32 86.33±5.31*20.03±1.11 10.56±1.36*觀察組 45 64.58±10.06 92.14±5.94*20.42±1.25 8.29±1.03*t值 0.219 4.892 1.565 8.926 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 Frankel分級 與術前比，術后1年觀察組患者Frankel分級中A～B級患者占比顯著降低，E級患者占比顯著升高；且術后1年觀察組患者Frankel分級中C～D級患者占比顯著低于對照組，E級患者占比顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Frankel分級比較[例(%)]

2.4 并發癥 術后兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

2.5 典型病例手術前后影像學特征分析 某患者，男性，42歲，高處墜落致L2椎體爆裂骨折，疼痛劇烈，活動明顯受限，經X線檢查顯示，傷椎明顯壓縮，見圖1-A；全麻下行經傷椎短釘固定，術后1年X線檢查顯示，復位滿意，功能良好，經X線檢查椎體高度恢復正常，見圖1-B。某患者，女性，53歲，高處墜落致T12椎體骨折，疼痛劇烈，活動明顯受限，經X線檢查顯示傷椎明顯壓縮，見圖2-A；全麻下行跨傷椎椎弓根螺釘固定，術后1年X線檢查顯示，復位滿意，功能良好，經X線檢查椎體高度恢復正常，見圖2-B。

圖1 行經傷椎短釘固定手術前后X線表現

圖2 行跨傷椎椎弓根螺釘固定手術前后X線表現

3 討論

脊柱骨折發生率在全身骨折中的占比較高，其中T11～L2椎體處于胸椎與腰椎的移行區域，因為缺乏相對應的肋橫突關節及胸肋關節保護，導致局部應力較為集中，極易引發骨折?？鐐底倒葆敼潭ㄐg是臨床上治療脊柱骨折的經典手術方式，可以快速重建脊柱，促進其穩定性及功能性的恢復，緩解不適，但采用該手術方法治療對脊髓神經功能的恢復效果欠佳，且其在傷錐上下鄰近椎體置入錐釘，形成不穩定的四邊形，長期作用下，錐釘易松動，甚至斷裂，預后不佳[7]。

由于骨折時傷錐的支點遭受損壞，在椎體進行復位時，需要提供椎體一個后壁支撐點，經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術經傷錐進行置釘，并將其作為復位的支撐點，進而使得脊柱形成一個較為穩固的三角形狀，不僅可以糾正骨折椎體后突的畸形狀態與水平移位，還可以對傷錐保持一個向前的推力作用，對骨折進行復位，進而可以避免牽連周圍正常椎間盤，有利于保持內固定的懸掛效應；同時可有效減少由于固定不穩導致的內固定失敗，最大程度地保持脊柱力學結構的穩定性，促進康復[8]。本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義，提示與跨傷椎椎弓根螺釘固定術相比，經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術并不會延長脊柱骨折患者的手術時間及住院時間，且不會增加術中出血量與術后并發癥發生情況，安全性良好。

脊柱骨折易導致脊柱高度降低，由于患者脊柱失去原有形態，導致脊柱矢狀面Cobb角度變大，骨折部位易對椎管內神經造成壓迫，引發神經功能受損，導致患者的疼痛感升高。經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術其力學功能性較好，不僅可以對骨折部位解剖后實施復位，還可以增加抗軸旋轉能力，進而更有利于促進椎體的生理高度的恢復；同時可以減輕對神經管道的壓迫力，促進脊柱正常序列的恢復，重建脊柱形態，進而改善并保持椎體高度及Cobb角，促進神經功能的恢復，減輕患者的疼痛，遠期療效較佳[9-10]。本研究結果顯示，術后1年，觀察組患者傷椎前緣高度顯著高于對照組，Cobb角顯著小于對照組，Frankel分級恢復情況優于對照組，VAS評分顯著低于對照組，提示經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術可以更有效地改善脊柱骨折患者的傷椎前緣高度及Cobb角，促進神經功能的恢復，減輕疼痛，遠期療效顯著。

綜上，與跨傷椎椎弓根螺釘固定術相比，經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術可以更有效地改善脊柱骨折患者的傷椎前緣高度及Cobb角，恢復傷椎結構與功能，減輕疼痛，安全性較高，遠期療效顯著，值得臨床推廣應用。