影響踝關節骨折術后患者踝關節功能恢復的相關因素分析

劉 宇

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院手足踝外科，內蒙古 包頭 014010）

踝關節是由脛骨、腓骨下端的關節面與距骨滑車構成的人體重要承重關節之一，踝關節骨折多因間接暴力引起踝部扭傷后導致。另外，該部位的骨折可根據承受暴力的方向、大小及患者受傷時足的位置不同造成不同類型的骨折，如不及時給予急救處理措施則可能增加創傷性踝關節炎、腓骨頸高位骨折、踝關節不穩的發生風險，影響患者預后與生活質量。目前臨床治療該疾病以手術為主，通過固定、矯正來恢復其正常解剖結構與穩定性，但因部分患者仍無法達到有效的關節解剖復位，且有下脛腓聯合分離或踝穴變形的情況發生，并且因術后患者行動不便需長期臥床，其關節功能未能得到有效恢復，出現踝關節畸形、持續腫痛等情況[1-2]。因踝關節為人體活動的重要關節，多方面因素均可影響患者術后恢復情況[3]，因此確定其影響因素并及時加以預防在臨床上具有重要的意義。基于此，本研究主要探討了踝關節骨折患者經手術治療后影響踝關節功能恢復的相關因素，以期為臨床預防提供參考依據，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院于2017年3月至2020年4月收治的112例踝關節骨折術后患者的臨床資料，根據隨訪12個月的踝關節評價分級系統（Mazur）評分標準[4]對患者進行分組，該評分標準分為優、良、可、差4個等級。＞92分為優；87～92分為良；65～86分為可；＜65分為差。將評分＞87分的患者作為優良組（76例），評分≤?86分的患者作為可差組（36例）。納入標準：明確外傷史，且經影像學檢查診斷為踝關節骨折者；單側受傷者；無嚴重骨關節炎、腫瘤、骨質疏松等其他骨病者等。排除標準：合并嚴重骨關節炎、骨質疏松者；肝、腎功能嚴重損傷者；病歷資料不全者等。本研究在內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準下實施。

1.2 手術方法 ①術前對患者進行常規患側檢查，了解骨折類型、位置以及移位程度。受傷8 h內者，如無明顯下肢腫脹、復合傷等，可進行急診手術治療，受傷＞8 h者，存在復合傷或下肢明顯腫脹者，入院后即進行常規對癥治療，患者情況穩定后再進行手術治療，均行腰硬聯合麻醉并輔以止血帶止血。①內踝骨折：于內踝尖中心處作一弧形切口，骨折線清晰后，將踝關節內翻復位骨折端，采用巾鉗進行臨時固定，在內踝關節面前后沿平行置入1～2顆全螺紋松質骨螺釘，針對粉碎性骨折患者，可使用張力帶；②外踝骨折：于外踝尖中心作一弧形切口，A型骨折患者采用克氏針張力帶內固定治療；B、C型骨折患者采用鈦合金金屬板內固定。術后所有患者均定期隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者年齡、性別、骨折分型（根據是否出現腓骨骨折與下脛腓聯合據骨折AO分型標準[5]將踝關節骨折分為3類，包括A、B、C型；A型患者骨折程度較輕，且骨折線較低；B、C型患者下脛腓聯合合并不同程度的損傷，且骨折線較高，解剖損傷結果較為嚴重，難以恢復外踝翻角及正常的腓骨長度）、是否行跟骨牽引（具體于跟骨部位行局部麻醉，外踝至跟骨外緣連線的外1/3處，為跟骨牽引進針部位，用電鉆采用直徑3.5 mm的克氏針，由跟骨內側穿入至外側，克氏針平行于足底，而后在皮膚外選擇合適長度，剪短克氏針，安裝牽引弓，進行跟骨牽引）、開始康復時間、手術方式（拉力螺釘、克氏針與張力帶、鋼板+拉力螺釘、鋼板螺釘）、受傷至治療時間、是否為開放性損傷、是否合并神經損傷、受傷原因、是否有吸煙史、是否有原發性高血壓病史、糖尿病史及傷側等資料進行單因素分析。②將單因素中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響踝關節骨折手術治療后踝關節功能恢復的相關因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，可差組中年齡51～70歲、C型骨折、未做跟骨牽引、開始康復時間＞7 d、受傷至治療時間≥?8 h的患者占比均顯著高于優良組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 影響踝關節骨折術后患者踝關節功能恢復的單因素分析[例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 以踝關節功能恢復情況作為因變量，將單因素分析結果中差異有統計學意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡＞50歲、C型骨折、開始康復時間＞7 d、未做跟骨牽引及受傷至治療時間≥?8 h均為影響踝關節骨折患者經手術治療后踝關節功能恢復的獨立危險因素，差異均有統計學意義（OR= 2.807、1.650、2.678、3.130、3.114，均P＜ 0.05），見表 2。

表2 影響踝關節骨折術后患者踝關節功能恢復的多因素Logistic回歸分析

3 討論

因踝關節需具備有良好的穩定性與靈活性以承受整個軀體的質量，當其遭受暴力或沖擊力時易發生骨折，若不及時進行診治可引起創傷性關節炎、踝關節不穩等不利于關節功能恢復的疾病。手術治療是目前治療踝關節骨折的常用方式，其主要通過將患者的骨折部位顯露出來，施行骨折端的修正和復位，并根據骨折的不同情況選取不同類型的內固定物，保持復位后的位置。但因患者術后需長期制動，從而對骨折的愈合造成直接影響，難以達到關節解剖復位的目的，且易對患者日常生活造成不良影響，故而早期對影響踝關節骨折術后踝關節功能恢復的相關因素進行了解，并提早預防對改善患者預后尤為重要。

本研究中，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡＞50歲、C型骨折、開始康復時間＞7 d、未做跟骨牽引及受傷至治療時間≥8 h均為影響踝關節骨折手術治療后踝關節功能恢復的危險因素。分析其原因可能為，機體骨量隨著年齡的不斷增長而減少，微觀結構發生退化，老年患者常合并骨質疏松，易降低老年患者踝關節固定材料的穩定性，且老年患者機體免疫力低下，故而骨折愈合的難度也隨之增加，踝關節的恢復則受到影響[6]，因此，可為老年患者制定合理的鍛煉與運動方案，避免因不適當運動引發損傷。C型踝關節骨折解剖損傷較為嚴重，并且其恢復外踝外翻角及正常的腓骨長度的難度也較大，故而手術治療后踝關節的改善效果欠佳；踝關節骨折患者于術后2 d即可開始進行被動的運動訓練，醫護人員應指導患者進行踝關節及足趾的屈伸運動；同時兼顧側向及旋轉的被動活動程度，逐漸由被動活動過渡為主動活動，促進患肢腫脹消退、加快血液循環及提升肌力，最終可達到減少纖維蛋白沉積、加速骨折愈合的目的[7]。因術后開始康復時間較長，患肢無法得到有效及時的康復訓練，骨折愈合及其功能恢復均可受到影響。

如踝關節術后患者有較為嚴重的腫脹、軟組織損傷，則需及時給予跟骨牽引治療，跟骨牽引可有效促進患者下肢長度與力線的恢復，骨折端對組織及神經的刺激可明顯減少，有減輕組織的損傷、促進淋巴回流及血液循環、改善各部位軟組織痙攣的情況，對患者骨折的復位起到良好的輔助作用，有利于踝關節的功能恢復；反之，未做跟骨牽引的患者踝關節的功能恢復情況則較差[8]。患者受傷后應及時至醫院就診，遵守早期固定復位的原則，受傷至治療時間≥?8 h的患者未能及時得到救治，以致其錯過最佳功能恢復時間，影響疾病預后及功能的恢復[9]。醫護人員應針對踝關節骨折患者采取早期治療的措施，于患者入院后應立即評估其生命體征及手術指征，盡早、盡快為患者安排手術；患者術后若出現患肢腫脹，應視其具體情況及時行跟骨牽引，促進患者患肢力量的恢復；術后應指導患者進行早期有效的功能康復鍛煉，如關節力量訓練、關節活動訓練、踏步訓練、患者負重訓練、患肢平衡訓練等，有效促進患者踝關節功能的恢復，改善預后。

綜上，年齡＞50歲、C型骨折、開始康復時間＞7 d、未做跟骨牽引及受傷至治療時間≥?8 h均為影響踝關節骨折手術治療后患者踝關節功能恢復的危險因素，臨床治療中應盡早給予有效預防措施以改善患者關節功能，促進術后恢復。