氨甲環酸聯合圍手術期整體干預應用于單側全膝關節置換術患者中的臨床效果

鄒海蘭，丁德剛

（射陽縣人民醫院骨科，江蘇 鹽城 224300）

隨著人工關節置換技術與材料的進步，單側全膝關節置換術在重度膝關節疾病中的應用較為廣泛，但手術創面較大且術中應用止血帶，可導致術后失血量增加，影響患者預后。同時如何預防全膝關節置換術圍手術期的深靜脈血栓，處理好抗凝與抗纖溶的平衡是目前臨床需要重點關注的問題。氨甲環酸為止血藥物，可抑制纖維蛋白與纖溶酶原和纖溶酶的結合，從而發揮止血的作用，但應用該藥物的同時可使深靜脈血栓的發生風險增大[1]。利伐沙班屬于一種新型的抗凝藥物，臨床上多被用于預防全膝關節置換術后深靜脈血栓的形成，效果顯著[2]。圍手術期整體干預通過對患者術前、術中、術后進行干預，可增加關節活動度，緩解患者術后疼痛感，促進患者術后康復[3]。基于此，本研究旨在探討氨甲環酸聯合圍手術期整體干預對單側全膝關節置換術患者膝關節功能與凝血功能指標的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年5月射陽縣人民醫院收治的60例單側全膝關節置換術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（30例）和研究組（30例）。對照組患者中男性17例，女性13例；年齡49～79歲，平均（65.02±6.08）歲；體質量指數（BMI）19～28 kg/m2，平均（23.30±1.18） kg/m2；左側置換 14例，右側置換16例；術前Kllgren-Lawrence分級[4]：Ⅱ級12例，Ⅲ級18例。研究組患者中男性15例；女性15例；年齡 46～81歲，平均（64.52±6.20）歲；BMI 20～29 kg/m2，平均（23.62±1.37） kg/m2；左側置換12例，右側置換18例；術前Kllgren-Lawrence分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級16例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），可進行組間對比。納入標準：初次行單側膝關節置換術者；術前凝血功能正常者；術前雙下肢靜脈彩色多普勒超聲未見異常者等。排除標準：近期服用抗凝藥物者；對本研究使用藥物存在禁忌證者；合并嚴重心腦血管疾病者等。本研究在射陽縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準下實施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均由同一手術小組進行單側全膝關節置換術治療，術中患者采用屈膝位，于膝關節正中行切口，旁側入路，植入人工膝關節假體并固定，于患肢根部綁止血帶，其壓力控制在300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在手術切口關閉、放置引流管后，將止血帶松開。研究組患者在止血帶松開前15 min向關節腔內注射氨甲環酸注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準字H51021962，規格：5 mL：0.5 g），30 mg/kg體質量，將藥物與0.9%的氯化鈉溶液中混勻至50 mL后注射；對照組患者則給予50 mL 0.9%的氯化鈉溶液。兩組患者均于術后6～12 h內口服利伐沙班片（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20213184，規格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d，持續應用15 d。

1.2.2 護理方法 兩組患者均接受圍手術期整體干預：①術前干預。與患者親切耐心交流，將手術目的、醫保政策、術后并發癥、術后效果制成宣傳單并向患者發放，緩解患者心理顧慮，必要時可由心理科醫師進行溝通疏導；同時做好術前各項準備工作，包括營養準備、皮膚清潔準備等。②術中干預。護理人員詳細清點手術器械，協助手術順利進行；巡回護士在手術室內再次對患者進行心理護理，術中密切觀察患者生命體征，并控制手術室人數。③術后護理。術后密切觀察患者情況，包括下肢感覺、各項生命體征，將患肢高于心臟30 cm左右擺放，冰袋冷敷鎮痛，必要時遵醫囑應用止痛藥，同時做好導尿管、引流管的相關護理；術后鼓勵患者進行早期的康復訓練方案，包括側股肌、臀肌鍛煉、懸吊運動；在確認假體穩固后，可行膝關節、髖關節小范圍活動，及時了解患者病情變化并據其調整運動方案。兩組患者均干預至出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者失血相關指標，包括總失血量、隱性出血量及輸血量，總失血量=術前血容量×（術前紅細胞壓積 -?術后紅細胞壓積）；隱性失血量=失血總量 -?顯性失血量+異體輸血量+自體血或引流血回輸量。②術前、術后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動凝血分析儀檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及纖維蛋白原（Fg）水平。③術前、術后7 d根據美國膝關節協會評分（AKSS）[5]、膝關節活動度評估兩組患者膝關節功能，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分評估患者疼痛程度。AKSS包括疼痛50分，關節活動度25分，穩定性25分，上下樓梯50分，走路50分，總分200分，得分越高，表明膝關節功能恢復越好；膝關節的屈曲運動通常可以達到145°，膝關節伸直的時候大腿和小腿通常在一條線上，膝關節活動度越大，膝關節功能恢復越好；VAS分值范圍為0～10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度痛苦，得分越低表明患者膝關節疼痛越輕。④比較兩組患者術后住院期間創口滲血、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、皮下瘀斑等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件處理文中數據，術后失血相關指標、凝血功能指標、膝關節功能VAS評分等指標為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗；并發癥發生情況為計數資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 失血相關指標 研究組患者總失血量、隱性出血量及輸血量均顯著少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者失血相關指標比較(?±s?, mL)

表1 兩組患者失血相關指標比較(?±s?, mL)

組別 例數 總失血量 隱性出血量 輸血量對照組 30 816.10±41.40 562.45±21.75 659.65±44.32研究組 30 525.69±36.41 218.07±17.03 511.73±40.02 t值 28.851 68.283 13.568 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 凝血功能指標 術前、術后3 d兩組患者間，以及術前與術后3 d同組間APTT、TT、Fg比較，差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者凝血功能指標比較(?±s)

表2 兩組患者凝血功能指標比較(?±s)

注：APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；Fg：纖維蛋白原。

組別 例數 APTT(s) TT(s) Fg(g/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 30 28.65±3.40 28.46±4.39 11.06±1.57 11.14±2.32 3.76±1.07 3.73±0.87研究組 30 28.73±3.35 29.43±4.54 10.97±1.65 11.31±2.58 3.64±0.76 3.82±0.78 t值 0.092 0.841 0.216 0.268 0.501 0.422 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 膝關節功能、VAS評分 與術前比，術后7 d兩組患者AKSS、膝關節活動度均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，兩組患者VAS評分均顯著下降，且研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節功能、VAS評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者膝關節功能、VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。AKSS：美國膝關節協會評分；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 AKSS(分) VAS(分) 膝關節活動度(°)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 30 38.59±4.62 46.13±3.53* 3.54±0.57 3.06±0.44* 65.50±4.63 73.60±5.48*研究組 30 38.58±4.67 56.11±3.54* 3.65±0.54 2.54±0.68* 64.48±4.64 81.63±7.53*t值 0.008 10.934 0.767 3.517 0.852 4.723 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 研究組患者并發癥總發生率低于對照組，但組間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

單側全膝關節置換術成為治療重度膝關節疾病的標準手術之一，該手術可有效地緩解疼痛，重建關節功能，但由于行該手術治療的患者多為中老年人，身體的各項機能較差，因此對于失血的耐受能力較差；同時，由于手術創傷較大，從而導致手術過程中出血量較多，進而影響患者術后膝關節功能的恢復，增加術后并發癥的發生風險。

臨床研究顯示，單側全膝關節置換術圍手術期失血的原因在于患者由于手術創傷，機體纖溶現象及病理狀態下的纖維蛋白分解、血管通透性增加所致[7]。因此多數學者認為，可使用抗纖溶藥物來減少單側全膝關節置換術圍手術期失血量[8-9]。氨甲環酸具有與賴氨酸相似的化學結構，可通過競爭性抑制纖溶酶或纖溶酶原與纖維蛋白賴氨酸殘基的結合，促進血小板的凝集抑制與凝固因子的分解，進而抑制纖溶酶原激活或纖溶酶的功能，抑制機體溶血，進而達到止血的效果，有效減少術中和術后出血；同時局部應用于關節腔內，使得機體對其吸收較少，因此不影響患者的凝血功能[10]。但在使用氨甲環酸的過程中，其抗纖溶作用可使下肢深靜脈血栓形成的風險增加，因此目前較多學者認為，可在使用氨甲環酸后的6～12 h內采用抗凝藥物治療[11-12]。以往多采用低分子肝素治療，但使用期間需調整劑量，且患者出院后依從性較差。利伐沙班作為一種新型的抗凝藥物，其通過內源性與外源性途徑活化X因子為Xa因子，在凝血級聯反應中發揮重要作用，且在治療期間不需要對劑量進行調整，患者依從性較好。采用圍手術期整體干預可針對性改善單側全膝關節置換手術患者的心理狀況，并通過術前充分準備、術中良好配合、術后積極防治多種并發癥，并指導患者科學運動，有助于改善單側全膝關節置換手術患者預后[13]。本研究結果顯示，研究組患者總失血量、隱性出血量及輸血量均顯著少于對照組，組內、組間凝血功能指標比較，差異均無統計學意義，提示氨甲環酸聯合圍手術期整體干預可在不影響機體凝血功能的前提下，減少單側全膝關節置換術患者失血量。

同時本研究中，術后7 d研究組患者AKSS、膝關節活動度均顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，提示氨甲環酸聯合圍手術期整體干預可有效改善單側全膝關節置換術患者膝關節功能，其原因可能在于，氨甲環酸可通過減少術后出血和血液的滲出，抑制單側全膝關節置換術患者皮下血腫的形成，使局部組織張力降低，降低創面感染的風險，促進創面快速愈合，進而恢復患者膝關節活動范圍，減輕疼痛，達到改善膝關節功能的作用[14]。而本研究通過進一步觀察發現，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，表明應用氨甲環酸并未增加單側全膝關節置換術患者下肢深靜脈血栓的發生風險，同時不會增加其他并發癥的發生，安全性良好。

綜上，氨甲環酸聯合圍手術期整體干預可有效減少單側全膝關節置換術患者失血量，改善患者膝關節功能，減輕疼痛程度，且對凝血功能影響較小，安全性良好，具有較高的臨床應用價值。