基于不同PIM 標準的成都市老年門診患者合理用藥評估*

張 瑩，田方圓，徐

（四川大學華西醫院臨床藥學部＜藥劑科＞，四川 成都 610041）

老年人由于機體老化，患慢病、共病的發生不可避免。我國年齡≥60 歲的老年居民中，74.20%至少患有1 種慢性疾病，且存在多種慢性疾病共存情況［1-2］。共病可能增加醫療資源消耗，使醫療決策復雜化與困難化，增加不良事件、失能及死亡風險，給社會和家庭帶來不良影響［3］。多重用藥是指患者同時使用5 種以上藥物［4］。老年患者使用的藥物越多，潛在不適當用藥（PIM）發生的可能性就越大，而PIM 常導致藥物相互作用、不良反應發生風險，藥物相關住院及治療費用增加，對患者及社會均造成不良影響［4］。目前，國內已有多項針對老年患者PIM 的研究，但均為單一醫療機構研究，尚無某地區的研究，本研究中采用美國老年醫學會2015 版老年人PIM Beers 標準（簡稱2015 版Beers 標準）及《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017 版》（簡稱2017 版中國標準），分析了成都市老年門診患者PIM 的情況及其影響因素，以期為老年患者臨床合理用藥提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源

隨機抽取中國藥學會醫院處方分析合作項目中，2017 年成都9 家三級醫療機構老年科門診患者的處方，收集處方地區、處方年份、處方編號、就診科室、處方來源、藥品通用名、藥品規格、給藥途徑、處方張數、處方藥品數量、藥品單價、藥品用法、藥品一次用量、藥品金額，以及患者的性別、年齡、臨床診斷等信息。提取數據時，1 個處方編號代表1 張處方，包含該患者每次就診的全部藥品記錄。

1.2 納入及排除標準

納入2017 年就診于老年科且年齡≥60 歲的門診患者的處方。排除信息缺失或信息不全的處方，單純的溶劑（如注射用水）處方。

1.3 評價方法

分別采用2015 版Beers 標準及2017 版中國標準進行評價，分析老年患者處方PIM 情況。2015 版Beers標準涉及5 大類標準，包括老年人PIM、由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人PIM、老年人應謹慎使用的藥物、老年人應避免的非抗感染藥物相互作用、老年人依據腎功能應避免或減小劑量使用的非抗感染藥物［5］。2017 版中國標準涉及中國老年人PIM 及中國老年人疾病狀態下PIM 兩大類［6］。由于門診處方無法獲知患者的肌酐清除率（CCr），則無法進行2015 版Beers 標準中最后1 項標準的研究，故采用2015 版Beers 標準的前4 項標準及2017 版中國標準的兩大類標準。

1.4 統計學處理

采用Microsoft Access 軟件提取處方的原始數據，運用Microsoft Excel 軟件處理及分析處方數據，采用SPSS 26.0 統計學軟件分析影響因素。以是否存在PIM 為因變量，性別、年齡、疾病種數、單張處方藥品品種數為自變量，采用χ2檢驗分析變量是否有統計學意義，將有統計學意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 處方篩選流程與結果

處方篩選流程及結果見圖1。

圖1 處方篩選流程及結果Fig.1 Flow chart of prescription screening

2.2 成都醫療機構老年科門診前10 種疾病分布

根據處方診斷逐條統計，成都醫療機構老年科門診收治患者患病率3 位的疾病分別為高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）和糖尿病，分別為7 125 例次（54.27%），3 215 例次（24.49%），2 984 例次（22.73%）。結果見圖2。

圖2 成都醫療機構老年科門診前10 種疾病分布（n ＝13 128）Fig.2 Distribution of the top 10 diseases in geriatric clinics of medical institutions in Chengdu City（n ＝13 128）

2.3 納入處方的基本信息

13 128 張處方中，男性患者8 253 例（62.87%），女性患者4 875 例（37.13%）；年齡60～104 歲；單張處方藥品品種數1～24 種；疾病種數1～18 種。

2.4 不同標準下PIM 檢出情況

13 128 張處方中，基于2015 版Beers 標準評估的PIM 檢出率為28.56%（3 750／13 128），基于2017 版中國標準評估的PIM 檢出率為36.62%（4 808／13 128）。

2.5 不同標準下各類PIM 檢出結果

基于2015 版Beers 標準前4 項標準：檢出PIM 最多的藥物為中樞神經系統藥物，其中苯二氮類（短效和中效）檢出最多（1 838 例次），利尿劑氫氯噻嗪檢出652 例次，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑檢出369 例次。詳見表1 至表4。

表1 2015 版Beers 標準：老年人PIMTab.1 The 2015 Edition of Beers Criteria：PIM use in older adults

表2 2015 版Beers 標準：老年人應謹慎使用的藥物Tab.2 The 2015 Edition of Beers Criteria：Drugs should be used with caution in older adults

表3 2015 版Beers 標準：因藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人PIMTab.3 The 2015 Edition of Beers Criteria：PIM use in older adults due to drug-disease or drug-syndrome interactions that may exacerbate the disease or syndrome

表4 2015 版Beers 標準：老年人應避免的非抗感染藥物間相互作用Tab.4 The 2015 Edition of Beers Criteria：Drug-drug interactions of non-anti-infective drug that should be avoided in older adults

基于2017 版中國標準兩大類標準：PIM 檢出量排前4 位的藥物為苯二氮類藥物艾司唑侖及阿普唑侖、抗血小板藥物氯吡格雷、降血糖藥胰島素。詳見表5 和表6。

表5 2017 版中國標準：中國老年人PIMTab.5 The 2017 Edition of Chinese Criteria：PIM use in older adults

表6 2017 版中國標準：中國老年人疾病狀態下PIMTab.6 The 2017 Edition of Chinese Criteria：PIM use in older adults under certain diseases

2.6 影響因素分析

單因素分析：由表7 可知，兩種標準均顯示性別、年齡、疾病種數和單張處方藥品品種數差異具有統計學意義（P ＜0.05），提示可能影響老年人PIM 的發生。

表7 2 種標準下影響老年患者PIM 的單因素分析結果Tab.7 Single factor analysis of PIM use in elderly patients based on the two criteria

Logistic 多因素回歸分析：結果見表8。

表8 2 種標準下影響老年患者PIM 的Logistic 多因素回歸分析結果Tab.8 Logistic regression analysis of PIM use in elderly patients based on the two criteria

3 討論

國內有研究采用與本研究相同版本的Beers 標準及中國標準比較了單一醫療機構某月的門診老年患者PIM 的發生率，結果2015 版Beers 標準PIM 發生率為18.79%，2017 版中國標準PIM 發生率為18.33%［7］，二者差異不顯著。本研究中擴大了納入處方的范圍及時間段，結果采用2015 版Beers 標準的PIM 檢出率低于采用2017 版中國標準的PIM 檢出率，可能與2 種標準納入藥品存在差異相關。

采用2015 版Beers 標準及2017 版中國標準評估時，PIM 檢出量居前4 位的藥物檢出結果的差異主要源于2 個標準的差異，2015 版Beers 標準將利尿劑及選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑納入老年人應謹慎使用的藥物，導致老年人產生低鈉血癥的風險［8-9］，建議用藥期間應定期監測電解質水平；而2017 版中國標準未納入這兩類藥物。2017 版中國標準考慮到氯吡格雷血液系統及神經系統不良反應而將其納入PIM，而2015 版Beers 標準未納入該藥。2 種標準均將胰島素納入PIM，但二者存在差異，2015 版Beers 標準僅納入了在未使用基礎或長效胰島素的情況下而使用的短效及速效胰島素，而2017 版中國標準納入了所有胰島素。

本研究中納入成都多家醫療機構，樣本隨機，提取量大，結果有參考意義。不同標準研究結果雖有差異，但均提示成都老年患者PIM 發生率不低，其中，苯二氮類藥物為老年患者發生PIM 最常見的一類藥物。臨床為老年患者開具此類藥物時，應嚴格把握適應證，謹慎、合理使用。