居家藥學(xué)服務(wù)用于高血壓和（或）糖尿病管理效果評價(jià)*

宋丹騑，祝德秋

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

截至2019 年，我國65 歲以上老年人口已達(dá)1.76 億，占全國總?cè)丝诘?2.6%，且人口老齡化趨勢將越來越明顯［1］。伴隨著老年人口的增加，慢性疾病（簡稱慢病）帶來的問題也逐年增加。老年人群體的免疫及各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，多重用藥、不合理用藥現(xiàn)象也在增多，其情況復(fù)雜程度更值得關(guān)注［2］，應(yīng)重視老年人的居家藥學(xué)服務(wù)。已有研究表明，由藥師主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)在改善老年高血壓、糖尿病、冠心病等慢病病情方面卓有成效［3-6］，能有效提高患者用藥的依從性、有效性、安全性，并可減少額外的醫(yī)療開支［6］。我院藥劑科結(jié)合國內(nèi)外社區(qū)慢病管理及居家藥學(xué)服務(wù)的成功經(jīng)驗(yàn)，積極探索居家藥學(xué)服務(wù)模式，在完善院內(nèi)藥學(xué)監(jiān)護(hù)體系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將藥學(xué)監(jiān)護(hù)延續(xù)到社區(qū)，以糖尿病、高血壓患者為對象，最終實(shí)現(xiàn)“零距離”居家藥學(xué)服務(wù)，從而為患者提供全程化、零距離和個(gè)體化的慢病藥學(xué)服務(wù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②高血壓和（或）糖尿病；③規(guī)律服用5 種及以上藥品；④長期服用高警示藥品（包括治療窗窄的藥品，如華法林、苯妥英、甲氨蝶呤等）；⑤近期出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)或藥物治療效果不滿意；⑥服藥依從性差。符合以上條件①②及③-⑥中任意1 項(xiàng)的均可納入。

病例選擇與分組：納入甘泉街道和曹楊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018 年12 月至2019 年12 月收治的相關(guān)患者164 例，隨機(jī)分為研究組（81 例）和對照組（83 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

1.2 方法

我院藥劑科的6 位臨床藥師每周抽3 個(gè)半天的工作日到2 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要針對老年人的高血壓、糖尿病用藥問題為研究組患者提供居家藥學(xué)服務(wù)，包括建立個(gè)體服務(wù)檔案，記錄患者的用藥史及列出當(dāng)前使用藥物和保健食品的清單，臨床藥師根據(jù)其用藥情況，采用歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（PCNE）分類系統(tǒng)［7］對其用藥相關(guān)問題（DRPs）進(jìn)行“一對一”干預(yù)和用藥指導(dǎo)，該系統(tǒng)主要包含問題（P）、原因（C）、計(jì)劃干預(yù)（I）、計(jì)劃干預(yù)的接受（A）、DRPs 狀態(tài)（O）五部分，每部分均包含二級目錄。在分析DRPs 時(shí)，通過PCNE 分類系統(tǒng)依次分析每部分，并對相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行勾選，實(shí)現(xiàn)對DRPs 的定性和定量研究，需注意，1 例患者可能同時(shí)存在多條DRPs。同時(shí)對服用保健食品產(chǎn)生相關(guān)問題的患者也進(jìn)行干預(yù)，并教育患者改善不良的生活方式（如抽煙、飲酒、熬夜等）。并對服藥依從性較差［Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8）評分［8］＜6 分］的患者進(jìn)行干預(yù)。臨床藥師服務(wù)結(jié)束后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師可對臨床藥師提出的建議進(jìn)行反饋。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備1 名社區(qū)藥師協(xié)助相關(guān)工作。患者首次入組后，分別于第4，16，28 周對其進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

血壓、血糖：首次入組和每次隨訪時(shí)記錄高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)［＜140／90 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）］［9］情況，以及評估糖尿病患者的血糖控制［空腹血糖（FBG）4.4～7.0 mmol／L，且糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%）］［10］情況。

服藥依從性：由2 名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)人員分別將英文版MMAS-8 翻譯成中文，隨后進(jìn)行討論；再由1 名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)人員回譯為英文，比較其與原版的準(zhǔn)確性；最后經(jīng)過調(diào)整，得到最終版本。該量表包含8 個(gè)問題（見表2），其中問題1～7 均以回答“是”計(jì)0 分，“否”計(jì)1 分；問題8 回答總是、經(jīng)常、偶爾、幾乎不、從不時(shí)分別計(jì)0，0.25，0.5，0.75，1 分。總分＜6 分表明依從性差，6～8 分表明依從性為中等，8 分表明依從性良好。

表2 中文版MMAS-8 問題列表Tab.2 Chinese version of MMAS-8

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表3 至表8。兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的MMAS-8 評分、收縮壓、舒張壓及HbA1C、FBG 水平均滿足正態(tài)分布。MMAS-8 評分與舒張壓、HbA1C、FBG 呈中度負(fù)相關(guān)（r 分別為-0.646，-0.588，-0.517，P＜0.01），與收縮壓呈低度負(fù)相關(guān)（r 為-0.451，P ＜0.01）。

表3 兩組高血壓患者血壓值比較（± s，mmHg）Tab.3 Comparison of blood pressure of patients with hypertension between the two groups（± s，mmHg）

表3 兩組高血壓患者血壓值比較（± s，mmHg）Tab.3 Comparison of blood pressure of patients with hypertension between the two groups（± s，mmHg）

注：1 mmHg ＝0.133 kPa。與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；表4 至表7 同。Note:1 mmHg ＝0.133 kPa.Compared with those before the intervention，*P ＜0.05，**P ＜0.01，as well as Tab.4 to Tab.7.

表4 兩組高血壓患者血壓控制情況比較（%）Tab.4 Comparison of blood pressure control of patients with hypertension between the two groups（%）

表5 兩組糖尿病患者血糖控制情況（%）Tab.5 Comparison of glycemic control of patients with diabetes between the two groups（%）

表6 兩組糖尿病患者HbA1C 及FBG 水平比較（± s）Tab.6 Comparison of HbA1C and FBG levels of patients with diabetes between the two groups（± s）

表6 兩組糖尿病患者HbA1C 及FBG 水平比較（± s）Tab.6 Comparison of HbA1C and FBG levels of patients with diabetes between the two groups（± s）

表7 兩組患者M(jìn)MAS-8 評分比較（± s，分）Tab.7 Comparison of MMAS-8 scores between the two groups（± s，point）

表7 兩組患者M(jìn)MAS-8 評分比較（± s，分）Tab.7 Comparison of MMAS-8 scores between the two groups（± s，point）

表8 兩組患者服藥依從性比較（%）Tab.8 Comparison of medication compliance between the two groups（%）

3 討論

2019 年，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》［11］，明確了居家藥學(xué)服務(wù)的概念，即“醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者居家藥物治療提供個(gè)體化、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)和健康知識(shí)普及，開展用藥評估、用藥教育，幫助患者提高用藥依從性，保障藥品貯存和使用安全、合理，進(jìn)而改進(jìn)治療結(jié)果”。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，研究組高血壓和（或）糖尿病患者的血壓和（或）血糖水平均顯著改善。干預(yù)第4 周時(shí)研究組的HbA1C水平與干預(yù)前比較無顯著差異，可能原因?yàn)镠bA1C水平反映的是近2～3 個(gè)月的血糖控制情況［12］，較滯后。已有研究表明，改善患者依從性是高血壓［13-14］與糖尿病［15］管理的主要目標(biāo)。本研究中，研究組患者干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)的服藥依從性較對照組明顯改善。中文版MMAS-8 在高血壓［16］及糖尿病［17］患者中均有良好的信度、效度，本研究中，研究組患者干預(yù)后4，16，28 周的MMAS-8 評分均顯著高于對照組。

臨床藥學(xué)強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”［18］，由藥師主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)愈發(fā)重要。隨著人口老齡化的加劇，居家藥學(xué)服務(wù)的需求激增［19］。2019 年，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》［7］，對居家藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行了指導(dǎo)，旨在改善慢病治療結(jié)局。目前，我國的居家藥學(xué)服務(wù)尚處初級階段，仍需探索統(tǒng)一、成熟的規(guī)范化服務(wù)模式和體系［20］。同時(shí)，臨床藥師還須加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高專業(yè)水平，結(jié)合自身實(shí)際情況及在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)患者的過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)更新并完善服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)也可充分利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，拓寬藥學(xué)服務(wù)、合理用藥宣教、提高服藥依從性、用藥指導(dǎo)等途徑，重點(diǎn)加強(qiáng)老年患者、慢病患者的用藥管理，保障用藥安全［21］。

本研究不足之處在于HbA1C目標(biāo)值定為＜7%，但在指南［9］中，更嚴(yán)格的HbA1C目標(biāo)值為≤6.5%。后續(xù)研究中可擴(kuò)大研究樣本量，進(jìn)行由HbA1C值劃分的糖尿病控制水平（良好、一般、差）的亞組分析。同理，也可進(jìn)行更細(xì)化的高血壓水平（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）的亞組分析。