沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療初發(fā)老年2 型糖尿病臨床觀察*

徐正龍，丁潤民，孫驛哲，談玖婷，劉 婧，沈德峰，周佩華，倪小英，戚寶和，傅聿明

（1.江蘇省興化市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225700；2.南通大學，江蘇 南通 226001；3.蘇州大學，江蘇 蘇州 215000）

老年2 型糖尿?。═2DM）的發(fā)病特點、診治管理等有其特殊性［1］。老年人常患多種慢性疾病，且老年T2DM 患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達79%［2］，導致老年患者同時服用多種藥物，影響依從性；同時，老年患者的低血糖生理反應(yīng)不斷減弱，常表現(xiàn)為胰高血糖素、腎上腺素等分泌量相對不足，低血糖代償能力不斷下降，需盡早積極治療。本研究中探討了沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療老年初發(fā)T2DM 的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 版）》［3］中相關(guān)診斷標準，且為初次診斷；年齡60～85 歲；7.0%≤糖化血紅蛋白（HbA1C）≤11.0%。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：1 型糖尿病、特殊類型糖尿病；合并嚴重的急慢性并發(fā)癥或需胰島素治療；重要器官器質(zhì)性疾病；對本研究擬用藥物不耐受或過敏。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2019 年9 月至2020 年3 月收治的初發(fā)老年T2DM 患者106 例，隨機分為試驗組（54 例）和對照組（52 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（± s）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（± s）

表1 兩組患者一般資料比較（± s）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（± s）

注：1 mmHg ＝0.133 kPa。Note:1 mmHg ＝0.133 kPa.

1.2 方法

兩組患者均接受健康宣教、飲食控制、運動療法指導，并予鹽酸二甲雙胍片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準字H44024853，規(guī)格為每片0.25 g）口服，初始劑量為每次0.25 g，每日2～3 次，根據(jù)療效逐漸增加劑量，最大量為每日1.0～1.5 g；對照組患者加用格列齊特緩釋片（施維雅＜天津＞制藥有限公司，國藥準字H20044694，規(guī)格為每片30 mg），晨服，每次30 mg，根據(jù)療效逐漸增加劑量，最大量為每日60～120 mg；試驗組加用沙格列汀片（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093008，規(guī)格為每片5 mg），晨服，每次5 mg，根據(jù)療效逐漸增加劑量，最大量為每日10～15 mg。兩組均治療24 周。

1.3 觀察指標

抽取患者治療前后的空腹靜脈血，離心，分離得血清，測定血清生化指標水平，包括空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸（HCY）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。觀察治療期間患者的低血糖反應(yīng)、皮膚系統(tǒng)反應(yīng)（如皮疹）、消化系統(tǒng)反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計治療前后患者體質(zhì)量指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2。試驗組低血糖發(fā)生率明顯低于對照組（3.70%比11.54% ），均在減量后癥狀消失，對照組中1 例發(fā)生嚴重低血糖反應(yīng)，靜脈注射50%葡萄糖注射液后癥狀緩解。兩組患者治療前后，腎功能、肝功能、心電圖等均無異常，無腹痛，亦無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。治療后，試驗組患者的體質(zhì)量指數(shù)為（21.8±1.3）kg／m2，明顯低于對照組的（25.5±1.4）kg／m2（P ＜0.05）。

表2 兩組患者血清生化指標比較（± s）Tab.2 Comparison of serum biochemical indexes between the two groups（± s）

表2 兩組患者血清生化指標比較（± s）Tab.2 Comparison of serum biochemical indexes between the two groups（± s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；**P ＜0.01；與對照組比較，＃P ＜0.05。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05，**P ＜0.01；compared with those in the control group，＃P ＜0.05.

3 討論

T2DM 患病率與年齡呈正相關(guān)，在老年人群中發(fā)病率高。老年患者在血糖管理手段、藥物選擇、目標制訂等多個方面均有其特殊性。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者治療后的2 hPG 水平明顯低于對照組。沙格列汀與二甲雙胍聯(lián)用降糖的原理是基于胰島素分泌和胰島素抵抗的改變，產(chǎn)生互補作用。二甲雙胍降血糖的主要機制是減少葡萄糖在肝臟的輸出及改善對外周胰島素抵抗；沙格列汀屬二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑，可減慢胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的失活速率，從而升高內(nèi)源性GLP-1 水平［4］。此外，二甲雙胍也可抑制DPP-4 的活性，促進胰島素分泌［5-6］，故二甲雙胍與DPP-4 抑制劑聯(lián)用可升高血清中GLP-1 水平。

試驗組患者治療后的HCY 水平明顯優(yōu)于對照組，老年T2DM 患者主要存在肝糖原過度分解、B 細胞功能障礙及胰島素抵抗狀態(tài)，且機體還持續(xù)存在炎癥狀態(tài)［7］。研究發(fā)現(xiàn)，心腦血管疾病的獨立危險因素也包括高HCY 血癥，高HCY 還具有激活凝血因子、誘導內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的作用，抑制血栓調(diào)節(jié)素的表達及硫酸肝素的合成，影響蛋白質(zhì)表達，促進血小板聚集，從而加速血栓的形成［8］。同時，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生與血清HCY 水平密切相關(guān)，其作用機制可能是通過損傷血管和神經(jīng)，從而加速糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展，故高HCY 被認定為糖尿病神經(jīng)病變的重要危險因素［9］。

試驗組患者治療后的CRP 明顯低于對照組。有研究顯示，加重胰島素抵抗、導致胰島B 細胞凋亡等促進T2DM 的發(fā)生、發(fā)展，可能與CRP 炎性因子的基因多肽性、CRP 介導白細胞介素6（IL-6）的產(chǎn)生、抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性、促進腫瘤壞死因子-α（TNF-α）釋放、內(nèi)皮功能紊亂、致脂肪細胞產(chǎn)生過多游離脂肪酸、觸發(fā)氧化應(yīng)激等途徑有關(guān)［10］。而沙格列汀在改善腸道菌群失調(diào)方面亦有效，進而降低炎性因子水平［11］。

試驗組患者治療后體質(zhì)量指數(shù)、血脂水平均明顯下降。血脂異常是老年T2DM 患者常見合并癥，T2DM 患者心血管疾病的風險相對較高，是非糖尿病患者的2 倍以上［12］。老年T2DM 患者腎上腺素、胰高血糖素等分泌水平相對不足，低血糖代償能力降低，是由于其對低血糖的生理反應(yīng)減弱導致。兩組治療后均有低血糖發(fā)生，但試驗組發(fā)生率較低，與文獻［13-14］的報道一致，且無須干預，減量后癥狀消失。對照組出現(xiàn)1 例嚴重低血糖，需重視。

綜上所述，沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療初發(fā)老年2 型糖尿病，可降低患者的體質(zhì)量指數(shù)及血糖、血脂水平。