針刺十三鬼穴聯合頭針叢刺對卒中后認知障礙患者miRNA-335表達的影響

班維固,滕秀英,鞏菲菲,陸麗娜,許文婷,齊輝

（黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150001）

卒中后認知功能障礙（post stroke cognitive impairment, PSCI）是卒中后常見功能障礙之一。流行病學調查顯示,PSCI的總發病率為55.9%,卒中后3個月內發病率為 56.6%[1]。PSCI的發生機制尚未明確。microRNA在中樞神經系統中含量豐富,參與調控神經系統的生長、發育,也與神經系統重大疾病的發生和發展有關,但較少有文獻報道 miRNA-335在調節神經元生長、分化和發育中的作用[2-3]。目前,PSCI的臨床治療以西藥為主,但療效并不確切,安全性也較低。針刺為中醫學重要治療方法之一,有研究表明頭針以及針刺十三鬼穴對改善多種中風后遺癥具有較好的臨床療效[4-5]。目前十三鬼穴針刺聯合頭針治療 PSCI的報道較少,本研究旨在觀察針刺十三鬼穴聯合頭針治療PSCI的臨床療效及其對患者外周血miRNA-335表達的調控作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月至9月在黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院診治的90例PSCI患者,采用隨機數字表法分為3組（治療1組、治療2組和對照組）,每組30例。治療 1組中男 17例,女 13例;年齡 45～62歲,平均（51±6）歲 ;認知障礙病程7～ 20 d,平均（13.80±2.50） d;合并高血壓14例,冠心病10例,糖尿病 13例。治療 2組中男 18例,女 12例;年齡47～65歲,平均（53±6）歲;認知障礙病程7～19 d,平均（13.50±2.40） d;合并高血壓 15 例,冠心病10例,糖尿病15例。對照組中男18例,女12例;年齡 45～65歲,平均（52±7）歲;認知障礙病程8～21 d,平均（13.80±2.50） d;合并高血壓16例,冠心病11例,糖尿病14例。3組患者性別、年齡、病程、合并基礎疾病比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究通過黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院倫理委員會審審批（IRB-AF/SQ-02/02.0）。

1.2 診斷標準

符合《各類腦血管疾病診斷要點》[6]中卒中的相關診斷標準,且經頭顱CT或MRI證實。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②蒙特利爾認知量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）評分≤22分;③首次卒中且病程≤6個月;④年齡45～65歲;⑤病情及生命體征穩定,尚未接受系統康復訓練;⑥自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①既往臨床確診為阿爾茨海默病、帕金森、額顳葉癡呆等腦退行性疾病者,或因腦外傷、腦腫瘤、顱內感染等影響認知者;②有認知障礙相關用藥史者;③存在嚴重言語、視力、聽力障礙或精神障礙等不能配合認知檢查者;④貝克抑郁自評量表（Beck depression inventory, BDI）＞13分者;⑤有乙醇或特殊藥物濫用史者;⑥合并有嚴重的循環、消化、泌尿、內分泌或造血系統疾病者;⑦處于妊娠期或哺乳期者;⑧同時參與其他臨床研究者。

2 治療方法

所有患者入院后均予卒中的常規治療,包括抗血小板、降纖酶、擴容、抗炎和營養神經的治療。

2.1 對照組

予鹽酸多奈哌齊片[衛材（中國）藥業有限公司,國藥準字H20050978],睡前口服,每日5 mg。

2.2 治療1組

予針刺十三鬼穴聯合頭針叢刺治療。參照于氏頭部腧穴七區劃分法[7]選取額區、頂區及頂前區。額區為神庭至囟會及其向左、右各引1寸或2寸平行直線,頂區為百會至前頂及其向左、右各引1寸或2寸平行直線,頂前區為前頂至囟會、前頂向其左右各引1寸或2寸平行直線。穴區常規消毒后,用長25 mm毫針針刺上述穴區,與頭皮呈 15°夾角刺至帽狀腱膜下,刺入約20 mm深,采用小幅度捻轉,行平補平瀉,得氣后留針6 h,最開始留針30 min后捻轉1次,然后每隔2 h捻轉1次,直至出針。在頭針叢刺治療基礎上聯合針刺十三鬼穴治療。取水溝、少商、隱白、大陵、申脈、風府、頰車、承漿、勞宮、上星和曲池。穴位局部皮膚常規消毒后,用 0.25 mm×25 mm毫針向上斜刺水溝0.3～0.5寸,淺刺少商和隱白0.1寸,直刺大陵、申脈、風府、頰車、承漿、勞宮 0.5～1寸,平刺上星0.5～0.8寸。另用0.25 mm×40 mm毫針直刺曲池1～1.5寸。均采用捻轉平補平瀉手法,留針 30 min,留針過程中以相同手法行針2次。每日治療1次,每周6次。

2.3 治療2組

予常規針刺聯合頭針叢刺治療。頭針叢刺取穴與治療方法同治療1組。常規針刺取頭面部百會、印堂、迎香、太陽、地倉、水溝和風池,上肢取肩髎、曲池、手三里、外關、合谷和內關,下肢取環跳、足三里、陽陵泉、血海、陰陵泉和三陰交；均常規進針，留針30 min。每日治療1次,每周6次。

3組均連續治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 認知功能及日常生活能力評估

分別于治療前和治療后,采用MoCA評分評估患者認知功能,采用日常生活活動能力量表（activities of daily living, ADL）評估生活能力。MoCA主要從視空間、執行能力、命名、記憶等8個維度共30個條目評估患者認知功能,總分30分,評分低于26分為認知功能障礙。ADL量表包含10個條目,總分100分,得分越高則日常生活能力越好。量表評估均由2名接受過統一培訓的精神科醫生進行,最終評分取平均值。

3.1.2 外周血miRNA-335表達水平測定

分別于治療前、治療4周后和治療8周后,采集患者外周靜脈血3 mL,3000 r/min離心10 min后取上清液,采用 Trizol法 miRNA純化試劑盒（美國 Biomiga公司）分離提取miRNA,使用752型紫外分光光度計RNA濃度及純度,采用實時熒光定量檢測 PCR（qRT-PCR）miRNA-335 Ct值。逆轉錄及PCR擴增試劑盒均購自日本TOYOBO公司,以cel-miR-39為內參,具體操作嚴格按試劑盒說明書執行。

3.2 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[8]制定療效評價標準。

治愈:臨床癥狀及定向力基本恢復正常,生活能自理,社會活動正常。

顯效:臨床癥狀明顯減輕,定向力基本健全,生活能自理。

有效:臨床癥狀所有減輕,生活基本能自理,反應較遲鈍。

無效:未達到上述標準或加重。

總有效率＝治愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統計學方法

本研究中所有數據均采用 SPSS20.0統計學軟件進行處理分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較采用t檢驗,多次測量數據采用重復測量方差分析。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

治療后,治療1組總有效率高于治療2組和對照組（P＜0.05）,治療 2 組總有效率高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 3組臨床療效比較 （例）

3.4.2 3組治療前后MoCA和ADL評分比較

治療前,3組MoCA和ADL評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,3組MoCA和ADL評分均高于同組治療前（P＜0.05）,且治療1組均高于治療2組和對照組（P＜0.05）,治療 2 組均高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 3組治療前后MoCA和ADL評分比較 （±s，分）

表2 3組治療前后MoCA和ADL評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05;與治療 2 組比較 3）P＜0.05

組別 例數 MoCA ADL治療前 治療后 治療前 治療后治療 1 組 30 16.41±3.09 22.13±6.421）2）3） 31.97±4.13 67.39±11.381）2）3）治療 2 組 30 16.35±3.12 20.06±5.651）2） 32.84±4.26 59.85±10.501）2）對照組 30 16.43±3.02 18.15±4.231） 32.51±4.59 55.36±11.271）F值 - 0.153 5.494 1.436 5.713 P值 - 0.480 0.027 0.512 0.016

3.4.3 3組治療前后外周血miRNA-335表達水平比較

治療前,3組外周血miRNA-335表達水平比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后和治療8周后,治療1組和治療2組外周血miRNA-335表達水平均較同組治療前提高（P＜0.05）;治療 8周后,對照組外周血miRNA-335表達水平較同組治療前提高（P＜0.05）。治療4周和治療8周后,治療1組外周血miRNA-335表達水平均高于治療 2組和對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 3組治療前后外周血miRNA-335表達水平比較 （±s）

表3 3組治療前后外周血miRNA-335表達水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與治療 1組比較 2）P＜0.05

組別 例數 治療前 治療4周后 治療8周后 F值 P值治療 1 組 30 28.94±4.38 67.59±13.501） 79.16±15.091） 15.715 ＜0.01治療 2 組 30 29.51±4.29 45.16±9.731）2） 65.37±14.481）2） 6.473 0.012對照組 30 29.78±4.16 32.92±8.452） 46.19±11.111）2） 5.169 0.035 F值 - 0.948 5.719 13.429 - -P值 - 0.713 ＜0.010 ＜0.010 - -

4 討論

卒中后認知功能障礙（PSCI）為卒中最常見后遺癥之一,卒中發病后腦局部血流循環障礙,引起腦局部組織缺血性壞死,從而導致PSCI的發生。相較于肢體功能障礙,PSCI對患者日常生活質量、家庭及社會產生的負面影響更為嚴重,也一直是腦卒中后康復治療中的難點和重點。早期干預可預防和延緩PSCI的進展,目前國內治療PSCI主要有藥物（抗血小板制劑、膽堿酯酶抑制劑和神經保護制劑）、物理刺激和康復訓練,均可在一定程度上延緩認知功能障礙的進展,但存在治療周期長、起效慢、不良反應較多的問題,且未能從根本上逆轉病情[9-10]。因此,尋求更安全有效的治療方案對PSCI患者具有重要意義。

microRNA是一類長約22個核苷酸的小型非編碼RNA,參與調控突觸發生、神經元凋亡和神經發生的過程,在學習和記憶等認知過程中扮演著重要角色。相對于其他器官,腦組織中富含 microRNA,表達的microRNA種類多,表達水平也高。由于其相對分子質量小,部分在腦部豐富表達的microRNA可進入外周血,在血清中長期、穩定地存在,其表達譜隨著機體生理、病理情況的改變而變化。外周血 microRNA具有易獲取、易檢測、特異性強、表達穩定及收集無創的優勢,被認為是非常有研究前景的生物標志物,被用于血管性認知功能障礙的臨床診斷。

本研究結果顯示,治療 1組總有效率顯著高于治療2組和對照組,且治療2組總有效率高于對照組;同時,治療1組治療后MoCA和ADL評分均高于治療2組和對照組,治療2組均高于對照組。表明針刺十三鬼穴聯合頭針叢刺可有效提高PSCI臨床療效,促進患者認知功能恢復,并改善其日常生活能力。PSCI在中醫學中屬“呆病”“癡證”“善忘”等范疇,其病機為經脈失養,氣血虧虛,肝郁乘脾,氣壅聚液成痰而積滯胸內,長期盤踞心腦,而心主神明,故致神明不清[11]。本病治療應采用健脾逐痰、清熱開郁之法。“治神”是針灸的根本大法,其中“頭針叢刺”是由于致順教授提出,且經諸多學者證實的安全有效的針刺方法,能改善PSCI患者癥狀,促進認知功能恢復。額、頂、顳區頭穴叢刺法可下調PSCI患者外周血皮質醇水平,減輕應激性損傷,并縮短事件相關電位P300潛伏期[12]。“孫氏十三鬼穴”首見于唐代醫家孫思邈《千金要方》,常用于治療精神神志病。針刺十三鬼穴可促進多種神經遞質分泌,并通過下丘腦-垂體-腎上腺軸途徑雙向調節中樞興奮及抑制活動,促進突觸間隙各遞質平衡,并能提高患者應激能力,刺激腎上腺分泌,改善患者認知功能[13]。本研究通過檢測患者外周血miRNA-335表達水平,探究針刺十三鬼穴聯合頭針叢刺治療PSCI可能的作用機制。miRNA-335為microRNA的一種重要類型,在腦缺血損傷過程具有重要作用。腦缺血再灌注損傷模型大鼠腦組織中miRNA-335表達水平顯著下調[14],且急性缺血性腦卒中患者外周血miRNA-335表達水平明顯低于健康人群[3],miRNA-335可能成為卒中康復治療的重要靶點[15-21]。本研究結果顯示,對照組治療8周后miRNA-335表達水平較治療前升高,治療1組和治療2組治療4周和治療8周后miRNA-335水平均較治療前升高,且治療1組miRNA-335表達水平均高于其余2組。表明3種治療均可上調患者外周血miRNA-335表達水平,且針刺十三鬼穴聯合頭針叢刺起效更快、上調幅度更大。本研究頭穴叢刺選取額區、頂區及頂前區,對頭部的刺激可由點擴展至面,促進相應區域血管擴張,增加區域供血供氧,改變局部腦血液流變學,從而發揮腦即刻保護作用;同時頭穴叢刺期間多次重復針刺手法可延長腦保護作用,促進缺血區受損神經元的重塑,達到改善患者認知功能的目的[22]。在此基礎上聯合針刺十三鬼穴,在增強頭部血液循環的同時,還能通過刺激分布在全身各處的穴位而促進外周血液循環,從而促進整體機能恢復[23-30]。當然,其具體作用機制還有待動物實驗研究加以證實。

綜上所述,頭穴聯合十三鬼穴針刺治療PSCI可改善患者認知功能和日常生活能力,提升臨床治療效果,并能上調外周血 miRNA-335表達水平,減輕腦組織損傷。