電針足三里對混合痔術后疼痛和炎癥應激反應的影響

漢曉云,盧躍,焦浩,梅寧寧,王嬌

（石家莊市中醫(yī)院,石家莊 050051）

混合痔是一類常見的肛腸疾病,表現(xiàn)為同一方位齒線上下且形成一體的靜脈曲張團塊,患者可有肛門不適、便血、痔脫出等臨床表現(xiàn),嚴重影響了患者日常生活和健康水平[1]。混合痔有4個病情分級,1、2級患者病情較輕,可通過內服消炎消腫藥物和外用痔瘡膏等保守手段進行治療;3、4級患者則一般采取手術切除治療[2],但由于肛門局部的特殊解剖結構易導致“損傷-疼痛-括約肌痙攣-缺血-疼痛”的循環(huán),加重術后患者痛感,不利于恢復[3]。中醫(yī)學認為,術后疼痛屬“金傷”范疇,其病機在于“瘀則不通,不通則痛”,電針療法具有通經活血止痛之效[4],本研究旨觀察電針足三里對混合痔術后鎮(zhèn)痛效應、炎癥應激反應及血漿β-內啡肽的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年6月于石家莊市中醫(yī)院治療的 92例混合痔且行混合痔外剝內扎術的患者進行觀察研究,按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和電針組,每組46例。電針組中男29例,女17例;平均年齡（48±7）歲;平均病程（2.42±0.31）年。對照組中男 25例,女 21例;平均年齡（48±8）歲;平均病程（2.49±0.33）年。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有比較的可行性。本研究通過石家莊市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查（倫理批號20200824030）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組和中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會發(fā)布的《痔臨床診治指南（2006版）》[2]中混合痔的診斷標準。混合痔主要表現(xiàn)為內痔、外痔的綜合臨床癥狀,嚴重者表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出,內痔和外痔的臨床表現(xiàn)如下。內痔主要癥狀為出血和脫出,部分患者可并發(fā)血栓、嵌頓、排便困難等癥狀。內痔病情分級可分為4級,1級為便時帶血,便后出血即止,無痔脫出癥狀;2級常發(fā)便血癥狀,排便時有痔脫出癥狀,便后還納;3級常見便血,排便甚至久站、咳嗽、勞累過后即可發(fā)生痔脫出并需通過手進行還納;4級常見便血,持續(xù)有痔脫出癥狀,用手主動還納后仍易脫出。外痔主要表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊,患者可感肛門不適、瘙癢以及異物感,并發(fā)炎癥、血栓時有痛感。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中混合痔的診斷標準。混合痔發(fā)生于同一方位齒線上下,形成一體的靜脈曲張團塊。診斷依據(jù)包含①便血及肛門部腫物,患者可有肛門異物感、肛門墜脹感、痛感等;②可伴發(fā)肛門局部分泌物和瘙癢感等;③肛管內齒線上下同一方位出現(xiàn)腫物（齒線下亦可為贅皮）。中醫(yī)辨證類型為脾虛氣陷證。辨證要點包含肛門墜脹,肛內腫物外脫需手法復位,便血色鮮或淡,可出現(xiàn)貧血;面色少華,頭昏神疲,少氣懶言,納少便溏;舌淡胖,邊有齒痕,舌苔薄白,脈弱。

1.3 納入標準

①符合西醫(yī)診斷標準,中醫(yī)辨證為脾虛氣陷證;②患者年齡為20～60歲;③混合痔病情分級為3級和4級且已行混合痔外剝內扎術;④術后麻醉藥效退去后主訴疼痛嚴重（疼痛視覺模擬量表評分≥4分）;⑤無止痛藥過敏史;⑥意識清晰、可配合研究評估;⑦知悉本次研究內容并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有肝腎功能疾病、血液或免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等不適宜參與本次研究者;②處于妊娠期或哺乳期者;③有電針治療禁忌證者。

2 治療方法

兩組患者入院后均行常規(guī)肛腸科檢查并行混合痔外剝內扎術,術后行常規(guī)抗感染、補液、止血處理。

2.1 對照組

術后口服洛芬待因片（國藥集團工業(yè)有限公司,國藥準字H20020514,每片含布洛芬0.2 g與磷酸可待因12.5 mg）2片,6 h后續(xù)服1片。若患者伴有嚴重肛門水腫則給予口服地奧司明片（馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字H20066737,每片0.45 g）,每次2片,每日3次。

2.2 電針組

在對照組治療基礎上予電針治療。取雙側足三里、大腸俞和承山,患者俯臥位,對穴位局部皮膚行常規(guī)消毒處理,用0.25 mm×50 mm一次性無菌針灸針直刺足三里、大腸俞和承山穴,刺入深度約1～2寸,行瀉法至得氣,得氣后留針,于針柄處接入 SDZ-Ⅱ型電針治療儀,疏密波,頻率50 Hz,強度以患者耐受和微微有針感為宜,電針30 min。每日治療1次。

兩組患者均連續(xù)治療5 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候評分[6]

治療前后分別評估各項中醫(yī)癥狀。肛門疼痛分為4個等級并分別計為0、2、4、6分。0分為無疼痛;2分為肛門輕微疼痛但可耐受、不影響休息和睡眠;4分為肛門持續(xù)疼痛、影響睡眠,但服用一般止痛藥物后疼痛可緩解;6分為肛門持續(xù)性嚴重疼痛、影響睡眠,需通過肌肉注射杜冷丁、嗎啡等止痛藥物進行控制。肛緣水腫分為4個等級并分別計為0、2、4、6分。0分為無水腫;2分為僅有一處水腫且范圍直徑不超過1 cm;4分為有一處以上的水腫,水腫直徑在1～2 cm;6分為有范圍直徑超過2 cm的一處或多處水腫。

3.1.2 實驗室檢測

治療前后分別抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL,離心后取上清液待檢測。采用酶聯(lián)免疫分析法測定血清前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）和血清P物質（substance P, SP）含量;采用放射免疫法檢測患者血清皮質醇（cortisol, COR）含量和促腎上腺皮質激素（adrenocor ticotropic hormore, ACTH）含量;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中 C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）含量和白細胞介素（interleukin, IL）-6含量;采用酶聯(lián)免疫分析法測定患者血清中β-內啡肽（β-endorphin, β-EP）含量。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

治療前,兩組肛門疼痛和肛緣水腫評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后肛門疼痛和肛緣水腫評分均較同組治療前降低（P＜0.05）,且電針組治療后肛門疼痛和肛緣水腫評分明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 肛門疼痛 t值 P值治療前 治療后對照組 46 4.19±0.65 2.52±0.36 15.244 ＜0.001電針組 46 4.31±0.60 1.74±0.42 23.799 ＜0.001 t值 - 0.180 9.563 - -P值 - 0.360 ＜0.001 - -肛緣水腫 t值 P值 治療前 治療后3.83±0.68 2.14±0.56 13.012 ＜0.001 3.91±0.74 0.63±0.59 23.506 ＜0.001 0.540 12.590 - -0.591 ＜0.001 - -

3.3.2 兩組治療前后實驗室檢測指標比較

治療前,兩組血清 PGE2、SP、COR、ACTH、CRP、IL-6和β-EP含量比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后血清PGE2、SP、COR、ACTH、CRP、IL-6和β-EP含量均較同組治療前降低（P＜0.05）,且電針組治療后均明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表2～表8。

表2 兩組治療前后血清PGE2含量比較 （±s，ng/L）

表2 兩組治療前后血清PGE2含量比較 （±s，ng/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 43 437.56±48.23 179.85±40.47 27.762 ＜0.001電針組 43 451.29±45.18 126.41±42.05 35.700 ＜0.001 t值 - 1.409 6.210 - -P值 - 0.162 ＜0.001 - -

表3 兩組治療前后血清SP含量比較 （±s，μg/L）

表3 兩組治療前后血清SP含量比較 （±s，μg/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 43 10.23±2.16 4.39±1.14 16.217 ＜0.001電針組 43 10.17±2.03 2.51±0.97 23.092 ＜0.001 t值 - 0.137 8.519 - -P值 - 0.891 ＜0.001 - -

表4 兩組治療前后血清COR含量比較 （±s，ng/mL）

表4 兩組治療前后血清COR含量比較 （±s，ng/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 43 269.56±27.14 224.46±24.68 8.338 ＜0.001電針組 43 268.84±30.22 189.39±25.14 13.708 ＜0.001 t值 - 0.120 6.752 - -P值 - 0.905 ＜0.001 - -

表5 兩組治療前后血清ACTH含量比較 （±s，pg/mL）

表5 兩組治療前后血清ACTH含量比較 （±s，pg/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 43 65.63±2.43 51.65±2.56 26.863 ＜0.001電針組 43 65.27±2.69 43.35±2.37 41.468 ＜0.001 t值 - 0.150 16.136 - -P值 - 0.881 ＜0.001 - -

表6 兩組治療前后血清CRP含量比較 （±s，ng/mL）

表6 兩組治療前后血清CRP含量比較 （±s，ng/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 43 20.58±2.78 9.88±1.46 23.111 ＜0.001電針組 43 20.84±2.67 6.71±1.56 30.991 ＜0.001 t值 - 0.457 10.063 - -P值 - 0.648 ＜0.001 - -

表7 兩組治療前后血清lL-6含量比較 （±s，ng/L）

表7 兩組治療前后血清lL-6含量比較 （±s，ng/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 43 85.64±8.08 72.21±8.56 7.738 ＜0.001電針組 43 85.39±8.19 66.37±8.49 10.935 ＜0.001 t值 - 0.147 3.285 - -P值 - 0.883 0.001 - -

表8 兩組治療前后血清β-EP含量比較 （±s，ng/mL）

表8 兩組治療前后血清β-EP含量比較 （±s，ng/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 43 24.47±2.16 20.60±1.72 9.506 ＜0.001電針組 43 24.25±2.23 18.35±1.79 13.994 ＜0.001 t值 - 0.481 6.147 - -P值 - 0.632 ＜0.001 - -

4 討論

術后疼痛是混合痔患者術后最常見的并發(fā)癥之一,由于肛周解剖結構不同于其他機體組織,肛門齒線下受脊神經支配,而肛提肌、括約肌以及周圍皮膚均有脊神經分布導致脊神經受刺激后肛門痛覺較敏感,括約肌發(fā)生痙攣,同時肛管內壓力升高導致血液循環(huán)障礙引發(fā)肛周組織缺血缺氧,加重疼痛[6-8]。西醫(yī)對于混合痔術后鎮(zhèn)痛的治療方法主要分為術式改進、超前鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛等,但仍不可避免術后疼痛以及過量鎮(zhèn)痛藥物給機體帶來的負面影響。

中醫(yī)學認為痔瘡的發(fā)病主要與風、濕、熱邪等外邪侵體以及飲食不節(jié)、勞倦多度、情志受損等內因等綜合影響有關,脾胃損傷和機體運化失常導致氣血運行不暢,瘀血濁氣積滯于魄門而發(fā)為痔瘡。痔瘡術后疼痛則多歸屬于“金傷”“痛證”范疇,手術戧伐可致肌膚腠理損傷,氣血虧虛,血行無力,故瘀滯不通、瘀血閉阻于經脈,發(fā)為疼痛[9-10]。針刺療法是根據(jù)中醫(yī)腧穴學為基礎理論選取特定穴位并通過刺激以達到調氣活血、疏通經絡的療效的中醫(yī)外治法之一,而電針療法則在此基礎上通過模擬與人體生物電相似的微量脈沖電流形成對穴位的刺激以達到更好的療效[11-12]。本次研究選擇的穴位為足三里和雙側大腸俞、承山穴,足三里位于小腿外側,屬足陽明胃經,是通經活絡、健脾宜腸、益氣養(yǎng)陰之穴。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,針刺足三里后可通過腓深神經和脛前動脈壁的神經叢傳遞信號沖動至脊神經,且其下分布了密集的血管以及神經和神經感受器,對于理氣、止痛具有較好的療效[13];大腸俞為大腸轉輸之處,屬足太陽膀胱經,具有理氣導滯、清熱通里的功效[14];承山穴在《靈樞·經別》中記載“別入腘中,其一道下尻五寸,別入于肛”,根據(jù)中醫(yī)學“經脈所過,主治所及”觀點,承山穴具有清熱利濕、疏導肛門氣血積滯、舒筋解痙之效[15]。

本次研究結果表明,電針組患者治療后肛門疼痛評分和肛緣水腫評分低于對照組,說明電針治療對于患者術后的鎮(zhèn)痛效應以及消腫抗炎療效較好。電針組治療后患者血清PGE2含量以及SP含量等疼痛介質含量明顯低于對照組,其中 PGE2產生痛感的作用機制為刺激局部神經末梢并激活傳導通路從而影響神經對于痛感的敏感性,加重痛感,而 SP主要分布于神經纖維組織內,在機體應激反應增強的情況下大量分泌,具有傳導疼痛信號的作用[16-20],PGE2含量以及 SP含量的降低進一步表明電針療法對于患者的術后鎮(zhèn)痛療效。由于麻醉藥物的應用、手術創(chuàng)傷等刺激可引起患者手術期間應激反應增強,而應激反應受交感神經、腎上腺素、血管緊張素以及下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)調控,在手術操作和藥物的刺激下患者交感神經興奮刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)分泌皮質醇,血清中含量可達一般情況下的3～5倍,且促腎上腺皮質激素可調節(jié)皮質醇的分泌,丘腦下部接收到創(chuàng)傷刺激信號后分泌促皮質釋放因子并傳遞至垂體前葉,促進垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素,一般情況下皮質醇和促腎上腺皮質激素代謝較緩慢,而在創(chuàng)傷應激后腎上腺皮質-垂體軸負反饋平衡破壞而表現(xiàn)為異常升高,反映機體應激反應加強[21-25]。電針組治療后血清COR、ACTH含量以及炎癥因子 CRP含量均低于對照組,說明電針療法可有效緩解術后患者應激反應和炎癥反應。β-內啡肽分布于下丘腦和垂體,是一類內源性嗎啡,當機體處于應激反應下其釋放增多,可與嗎啡受體結合并參與鎮(zhèn)痛、呼吸、體溫、心血管活動等調控,機體受到外源性刺激初期時β-內啡肽大量分泌釋放入血以產生鎮(zhèn)痛效應,隨著刺激程度的緩解其含量將逐漸下降,因此β-內啡肽含量反映患者疼痛程度和鎮(zhèn)痛療效[26-29]。電針組治療后β-內啡肽含量低于對照組,說明電針療法對于患者的鎮(zhèn)痛療效較好。

電針足三里對混合痔術后疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛作用,可有效降低血清中疼痛介質含量,緩解炎癥應激反應,其作用機制可能與促進β-內啡肽含量降低有關。