腹針配合口服甲氨蝶呤片治療類風濕關節炎療效觀察

呂善廣,杜嘉,阮晨,曲建鵬,余濤

（1.浙江省立同德醫院,杭州 310012;2.浙江醫院,杭州 310030;3.杭州市中醫院,杭州 310007）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis, RA）是臨床常見的一種慢性對稱發作在人體多關節的全身性自身免疫性疾病,病變呈持續反復發作,早期臨床表現為受累關節腫脹疼痛和活動范圍受限,后期炎癥反應可導致關節滑膜及關節軟骨侵蝕性破壞,逐漸發展成不同程度的關節僵硬、畸形及骨骼肌的萎縮,致使關節活動能力下降,最終形成不同程度的殘疾,嚴重影響患者的生活質量[1-2]。目前RA的臨床治療主要以甲氨蝶呤、糖皮質激素和非甾體類抗炎藥物為主,能一定程度減輕炎癥反應,但未從根本上控制病程進展,長期服用藥物不良反應較大,很大程度限制其臨床應用,且患者依從性較差[3]。因此,單純的藥物治療 RA在有效性和安全性方面有待提高?，F代研究表明,中西醫結合治療能有效降低 RA活動度,提高臨床療效,顯著改善患者生活質量[4-5]。其中傳統針灸具有簡、便、廉、驗的優勢而最具代表性,不同的針刺方法治療RA均能取得較理想的療效,在改善患者臨床癥狀、延緩疾病進展、減輕痛苦等方面具有明顯優勢[6-7]。腹針療法作為一種新型特色針灸療法,在治療骨關節方面疾病更具有效性及安全性。故筆者采用腹針配合藥物治療RA患者32例,并與常規針刺配合藥物治療32例及單純藥物治療32例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

96例RA患者均為2019年1月至2020年5月浙江省立同德醫院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為A組、B組和C組,每組32例。A組治療期間因故脫落1例,C組脫落2例,最終納入統計共 93例。A組中男 11例,女 20例;年齡最小18歲,最大63歲,平均（39±12）歲;病程最短3個月,最長 29個月,平均（17.17±5.23）個月。B組中男 13例,女 19例;年齡最小 20歲,最大 66歲,平均（38±10）歲;病程最短 4個月,最長 26個月,平均（18.59±6.78）個月。C組中男10例,女20例;年齡最小21歲,最大65歲,平均（37±12）歲;病程最短7個月,最長28個月,平均（20.17±7.28）個月。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究倫理經浙江省立同德醫院倫理理委員會審批（審查編號XMSC2018093）。

1.2 診斷標準

參照2019年10月美國風濕病學會聯合歐洲抗風濕聯盟公布的新的類風濕關節炎分類標準[8]。①受累關節,1個中到大關節（計 0分）,2～10個中到大關節（計2分）,1～3個小關節（計2分）,4～10個小關節（計3分）,超過10個小關節（計5分）。②血清學,類風濕因子（rheumatoid factor, RF）、抗環瓜氨酸多肽抗體（anti-cyclic peptide containing citrulline,anti-CCP）均成陰性（計0分）;RF、抗CCP至少有1項為低滴度陽性（計2分）;RF、抗CCP至少有1項為高滴度陽性,超過正常上限 3倍（計 3分）。③滑膜持續時間＜6周（計0分）,≥6周（計1分）。④急性時期反應物,CRP和紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）均正常（計0分）,CRP或ESR異常（計1分）。以上項目總分＞6分,即可確診RA。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 17～75歲,性別不限;③患者意識清楚,能積極配合治療、檢查,并按時復診;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有嚴重關節畸形或關節功能障礙的 RA晚期患者;②有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病或精神類疾病者;③有強直性脊柱炎、銀屑病、關節炎、痛風性關節炎、系統性紅斑狼瘡患者;④對本研究所使用藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 腹針治療

根據《腹針療法》[9],主穴取中脘、下脘、關元、氣海、滑肉門、外陵;配穴取上風濕點（滑肉門旁開0.5寸、上0.5寸）、上風濕外點（滑肉門旁開1寸）、下風濕點（氣海旁開2.5寸）、下風濕下點[石門穴（關元穴上1寸）旁開3寸]。患者取仰臥位,所選穴位常規消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針垂直腹部皮膚刺入穴位,根據患者腹壁厚度分為天部（針尖刺至皮下）、人部（針尖刺至脂肪層）、地部（針尖抵刺至肌層）,其中中脘、下脘、氣海、關元刺至地部,滑肉門、外陵刺至人部,風濕點刺至天部,盡量避開腹部毛孔及血管,動作應輕、緩,行平補平瀉手法。隔日1次,每周治療3次。

2.2 針刺治療

取雙側風池、大杼、曲池、陽溪、陽池、陽谷、血海、鶴頂、陽陵泉、犢鼻、內膝眼、丘墟、中封穴。患者取仰臥位,屈髖屈膝,常規消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進行針刺,每次選擇以上8～9穴交替應用,配穴選取局部關節病變部位選穴及循經取穴,采用單手進針或指切進針法進針1.5～2寸,使患者有酸、麻、重、脹等得氣感,得氣后行平補平瀉法。留針30 min,其間每隔10 min行針1次。隔日1次,每周治療3次。

2.3 藥物治療

口服甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020644）5 mg,每周1次。

A組采用腹針配合藥物治療,B組采用常規針刺配合藥物治療,C組采用單純藥物治療。3組均治療4周為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 實驗室指標

3組治療前后分別采集空腹靜脈血檢測ESR、RF、C反應蛋白（C reactive protein, CRP）水平。其中ESR水平采用Zc30自動血沉儀測定,CRP、RF水平采用散射比濁法檢測。

3.1.2 生活質量評分

3組治療前后分別參照《類風濕關節炎生命質量量表的編制》[10]對患者生存質量進行評分,分為健康自我認識、生理功能、心理功能和社會功能 4個維度,采用5級評分制,分數越低說明其生活質量越高。

3.1.3 不良反應

記錄 3組患者治療過程中出現的不良反應,如感染、皮疹、轉氨酶升高、胃腸道不適等不良反應情況,分析不良反應具體原因并記錄過程和結果。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11],根據中醫證候評分的療效指數進行療效評定。療效指數＝[（治療前中醫證候評分－治療后中醫證候評分）/治療前中醫證候評分]×100%。

臨床緩解:中醫臨床癥狀基本緩解,療效指數≥95%。

顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善,療效指數為70%～94%。

有效:中醫臨床癥狀、體征均有好轉,療效指數為30%～69%。

無效:中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,療效指數＜30%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用配對樣本t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗;3組總有效率比較采用H檢驗,有效率兩兩比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表 1可見,A組總有效率為 93.5%,B組為81.3%,C組為 63.3%,A組總有效率明顯高于 B組和C組,差異均具有統計學意義（P＜0.05）;且B組總有效率也明顯高于 C組,兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組臨床療效比較 （例）

3.4.2 3組治療前后血清ESR、CRP、RF水平比較

由表2可見,3組治療前血清ESR、CRP、RF水平比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組治療后血清ESR、CRP、RF水平均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。A組和B組治療后血清ESR、CRP、RF水平均顯著低于C組,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。A組治療后血清ESR、CRP、RF水平與B組比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 3組治療前后血清ESR、CRP、RF水平比較 （±s）

表2 3組治療前后血清ESR、CRP、RF水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與 C 組比較 2）P＜0.05

組別 例數 時間 ESR（mm/h） CRP（mg/L） RF（U/L）A組 31 治療前 40.13±13.35 19.07±7.40 252.39±71.52治療后 11.42±4.091）2） 5.74±3.611）2） 33.06±15.911）2）B組 32 治療前 40.95±13.41 19.50±7.68 253.22±70.53治療后 12.37±4.981）2） 6.25±3.571）2） 41.47±25.981）2）C組 30 治療前 40.43±12.26 19.41±6.98 254.63±82.37治療后 20.24±6.541） 10.63±4.631） 104.10±37.631）

3.4.3 3組治療前后各項生活質量評分比較

由表3可見,3組治療前生活質量各項評分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組治療后各項生活質量評分均有所降低,其中A組和B組治療后生理功能、心理功能及社會功能評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。A組治療后生理功能及社會功能評分與 B組比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 3組治療前后各項生活質量評分比較 （±s，分）

表3 3組治療前后各項生活質量評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與 B 組比較 2）P＜0.05

組別 例數 時間 健康自我認識 生理功能 心理功能 社會功能 總分A 組 31 治療前 27.63±7.16 23.18±5.84 18.27±6.43 25.96±6.58 88.39±24.63治療后 13.48±3.29 15.64±4.171）2） 11.63±3.971） 10.63±4.651）2） 62.67±17.58 B 組 32 治療前 26.94±6.93 24.05±6.12 19.02±7.08 24.78±7.03 86.77±28.31治療后 18.16±3.08 17.51±5.061） 12.27±3.641） 15.63±4.971） 71.52±21.36 C 組 30 治療前 27.18±7.75 23.87±5.95 18.65±6.87 26.28±7.31 81.63±26.75治療后 19.24±4.25 19.64±5.76 16.86±4.16 19.58±8.64 77.63±22.91

3.4.4 3組不良反應發生率比較

由表4可見,A組在治療過程中不良反應發生率為3.2%,B組為3.1%,C組為10.0%,A組和B組不良反應發生率明顯低于 C組,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。3組不良反應經對癥處理后恢復正常。

表4 3組不良反應發生率比較 （例）

4 討論

類風濕關節炎（RA）是一種慢性進行性的自身免疫性疾病,目前臨床上沒有能夠徹底治愈 RA的藥物,主要以控制關節炎癥反應和延緩關節軟骨破壞為主,以甲氨蝶呤緩解病情的抗風濕性藥為代表,小劑量使用一定程度上可以延緩關節的破壞[12],但其作用機制尚不明確,可能和誘導T細胞凋亡、抑制嘌呤產生減少炎癥等機制相關[13]。單純口服藥物起效時間較慢,一般用藥后2～4個月才會改善臨床癥狀,同時止痛作用較弱,有一定的骨髓抑制、肝腎毒性、胃腸道反應等不良反應,嚴重影響患者生活質量[14]。因此,進一步研究以滿足患者需求的中西醫結合方法對治療RA意義重大,而現代研究發現中醫藥在治療RA方面具有不良反應小、多靶點抗炎等諸多優勢,與西藥的聯合應用能夠增效減毒[15],從而能夠更好地治療RA。

RA屬中醫學“痹證”范疇,本病與“尪痹”相對應,其病因為“風寒濕三氣雜至”,病機為“陽虛寒盛,正氣存內,邪不可干”,機體肝腎不足、氣血虧虛而不能御邪于外,強邪來犯、失于調治,故陷里病重。因此,本病治則為補益氣血、滋補肝腎?！氨∈细贯槸煼ā蹦壳耙员宰C、痛證方面研究報道較多,相關臨床研究表明能有效改善關節疼痛及功能活動,可提高患者生存質量[16-17]。腹針療法中“引氣歸元”穴位組合包括中脘、下脘、氣海、關元,其中中脘、下脘能上調脾胃,補益中焦;關元、氣海可下補肝腎,培補下焦。中焦脾胃得以充養,氣血充盈;下焦肝腎得以補益,氣海鼓舞,具有補氣血、益肝腎、強筋骨的功效。在此基礎上配合“四關穴”,即雙側滑肉門、外陵,以通利四肢經脈,故而經脈氣血通暢,使歸元之氣達于四末,以調脾氣、祛風濕。這兩組穴為主穴有扶正祛邪之義,故主穴與配穴相結合,以使充盈之氣血外達四肢筋肉、關節,治療中筆者在選用“引氣歸元”與“開四關”穴位組合以治本的同時,還針對局部肢體癥狀輔以“靈龜”對應的上、下風濕點進行穴位針刺治標,以求標本同治,疏通局部經脈,緩解肢端局部癥狀,進而諸穴合用,標本兼治,共奏其效。

目前現代醫學對 RA的發病機制研究重點在于免疫失衡,認為機體本身的免疫耐受和免疫平衡被打破后,多種細胞釋放大量的促炎細胞因子和各種趨化因子,導致關節滑膜細胞演化和炎性細胞浸潤,引發關節炎性免疫反應。其中 ESR、RF、CRP 3類炎癥因子對RA的發病、發展及預后有直接的參考價值,很大程度上能夠評價中醫學治療的效果[18]。ESR是機體炎癥反應或變態反應的結果,可靈敏反應機體炎癥反應狀態,RA活動期可引起ESR顯著升高[19]。RF是一種以變性IgG為靶抗原的自身抗體,是RA最重要的自身抗體,對判斷免疫反應程度及預后具有重要意義,RF在RA疾病中有出現早、靈敏度高等優點,故RF是RA臨床早期診斷的主要依據之一[20]。CRP是目前臨床上廣泛使用的炎癥標志物,同時也是判斷機體炎癥的極其靈敏的指標,能反映炎癥與組織損傷程度,若 CRP水平升高,則表示類風濕關節炎患者的病情明顯加重,故能作為RA診斷和療效的一個參考指標[21-22]。本研究結果顯示,3種治療方法均能減少RA患者血清ESR、RF、CRP水平,但相較于單純藥物治療,兩種針刺方法與口服甲氨蝶呤片配合治療更能顯著降低血清炎癥因子水平。借助ESR、RF、CRP指標對其臨床療效加以佐證,從而有理由推斷腹針配合口服甲氨喋呤片治療 RA的臨床療效機制可能與ESR、RF、CRP 3類炎癥因子的調控有一定關系。

RA發生發展過程中涉及患者生活質量的變化,關節疼痛、活動障礙、甚至畸形是RA典型臨床特征,疼痛刺激有關的自我認知、關節畸形所至功能能力下降以及勞動和社會能力不足,均會引起患者精神和情緒障礙,最終導致RA生活質量低下[23]。本研究結果顯示,腹針配合口服甲氨喋呤片能顯著改善患者生活質量中生理功能、心理功能及社會功能維度,究其原因主要與腹針療法可以改善患者關節癥狀及減少血清炎癥因子含量相關。相關研究顯示,炎癥因子如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α、白細胞介素-12、白細胞介素-17等是RA滑膜侵襲和關節破壞的主要原因,TNF-α是一項功能多樣的炎性因子,主要于滑膜發揮促使滑膜細胞生成前列腺素 E2（prostaglandin E2,PGE2）的作用。PGE2是一項關鍵的致痛細胞因子,是導致關節疼痛的一項主要誘因,滑膜細胞可被多種因子等侵蝕,這些促炎因子是RA滑膜侵襲和關節破壞的主要原因[24]。杜自尚等[25]在采用腹針治療關節炎家兔實驗中發現,腹針能夠有效降低膝骨關節炎家兔血清中炎癥因子的表達,促進關節軟骨修復及改善關節功能。從上述研究可以發現,腹針療法能有效改善RA患者關節癥狀和體征,從而提高患者生理功能、心理功能及社會功能,使之更好地適應社會。

本研究結果還發現,A組總有效率明顯高于B組和C組,A組和B組治療期間不良反應發生率明顯低于C組,提示腹針配合口服甲氨喋呤片是一種治療RA的有效方法,其療效優于常規針刺治療。此外,腹針療法具有無痛、操作簡便等優點,并能在不增加不良反應的前提下更好地提高療效。

綜上所述,腹針配合口服甲氨喋呤片治療RA具有良好的臨床療效和安全性,能有效降低血清炎癥因子水平,改善患者的臨床癥狀,提高其生活質量,且不增加不良反應。但目前研究僅限于臨床試驗階段,具體機制有待進一步研究。