火針聯合骨壞死康復丸治療肝腎虧虛型股骨頭壞死臨床觀察

張鑫杰,曹玉舉,郭永昌,董樹平,王俊發,洪景亞

（鄭州中醫骨傷病醫院,鄭州 450016）

股骨頭壞死（femur head necrosis, FHN）是由于股骨頭血供受損或中斷,使骨的成分死亡,進而導致股骨頭結構改變,發生軟骨下骨折出現關節面塌陷,引起髖關節疼痛及功能受限的疾病[1]。據統計,中國 15歲以上的非創傷性FHN約有812萬人[2]。本病的主要表現為髖關節疼痛、功能受限,影像學檢查可顯示股骨頭形狀及骨質的情況。采用中醫中藥治療本病具有獨特的優勢,創傷小且不良反應少[2-3],中醫辨證治療本病在臨床中得到廣泛的認可[1]。本研究采用火針聯合骨壞死康復丸治療肝腎虧虛型 FHN,觀察其臨床療效并與普通針刺治療進行比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月鄭州中醫骨傷病醫院門診確診的70例肝腎虧虛型股骨頭壞死患者,按照隨機數字表法分為試驗組和對照組,每組35例。試驗組中男 26例,女 9例;年齡 18～68歲,平均年齡（46±10）歲;病程 3～40 個月,平均病程（27.76±3.56）個月。對照組中男27例,女8例;年齡20～70 歲,平均年齡（46±10）歲;病程 2～37 個月,平均病程（27.48±2.95）個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華中醫藥學會《股骨頭壞死中醫辨證標準（2019年版）》[4]和《中醫病證診斷療效標準》[5]中相關診斷標準。

1.3 納入標準

①符合中、西醫診斷標準;②年齡18歲以上,性別不限;③國際骨循環研究協會（Association Research Circulation Osseous, ARCO）股骨頭壞死分期為Ⅱ或Ⅲ期;④患者自愿受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有心、腦、腎的嚴重疾病或者有精神疾病不能按醫囑服藥者;②有暈針、暈血病史,或有出血病史者;③有血液疾病病史者;④正在使用腎上腺皮質激素者。

2 治療方法

兩組均口服骨壞死康復丸（豫藥制備字號Z20180008000,鄭州中醫骨傷病醫院生產）。主要為補骨脂9 g,淫羊藿9 g,鹿茸3 g,肉蓯蓉9 g,生地黃10 g,懷山藥10 g,酒茱萸肉10 g,龜甲9 g,當歸9 g,熟地黃10 g,枸杞子10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,五加皮9 g,五味子10 g,天冬 10 g,麥冬 10 g。上述藥物加工成水丸,每袋9 g,每次1袋,每日3次,飯后半小時服用。服藥期間兩組均拄雙拐負重做雙下肢皮牽引,牽引重量不超過體質量的10%,每日2～3次,每次30～60 min,牽引后主動做下肢功能鍛煉。忌生冷冰凍食物,解除吸煙和飲酒。

2.1 對照組

予普通針刺治療。局部取髀關、伏兔、會陽、陰廉、風市、承扶、殷門、足五里、環跳、居髎和阿是穴;遠端取血海、昆侖、三陰交、足三里、太溪。患者取仰臥且髖關節伸直位。先對穴位局部皮膚常規消毒,采用指切或夾持進針法垂直于皮膚進針,針刺深度按部位不同在5～30 mm范圍內,捻轉得氣后留針20 min,起針時用消毒干棉球輕輕按壓針孔約 2 min。每月治療1次,3次為1個療程,共治療2個療程。

2.2 試驗組

采用火針治療。取局部阿是穴2～3個,另在髀關、伏兔、會陽、承扶、殷門、環跳、足五里、陰廉、風市、居髎、太溪、腰陽關、脾俞中按需選穴,取穴總數5～15個。患者根據穴位位置采用仰臥位或俯臥位,髖關節伸直位。操作前先用記號筆定位,和患者講解治療情況,囑患者放松,消除患者畏懼心理,取得其配合。操作時戴無菌手套,用絡合碘消毒劑行局部消毒,以止血鉗夾持點燃的乙醇棉球為火源,左手將點燃的棉球移近針刺部位,右手拇指、食指、中指微曲夾持火針針柄,將針尖伸入火焰的外層,先加熱針體,再加熱針尖。根據針刺深度,確定針體燒紅的長度。將針燒至通紅時,迅速針刺入穴位,并迅速將針拔出,過程不超過 1 s。一般情況下不留針,特殊情況需留針時,可以配合行針手法,出針后需要用消毒干棉球按壓針孔約2 min。每月治療1次,3次為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 髖關節功能（Harris）評分[6]

從患者的疼痛程度、關節活動度、關節畸形、關節功能4個方面進行評估,滿分100分,分值越高髖關節功能越好。大于等于90分為優,80～89分為良,70～79分為可,69分及以下為差。

3.1.2 影像學評價[7]

分別于治療前后拍骨盆正位和蛙位 X線平片,進行評價比較。評價結果分為穩定和加重2種。

3.1.3 安全性評價

兩組治療前后均檢查血常規、血肝腎功能指標,觀察并記錄治療過程中斷針、滯針的事件以及治療后有無感染或有無明顯瘢痕遺留。

3.2 療效標準[6]

參照Harris評分[6]評價臨床療效。

優:Harris評分≥90分。

良:Harris評分為80～89分。

可:Harris評分為70～79。

差:Harris評分＜70分。

3.3 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件對數據進行分析。計數資料比較采用卡方檢驗。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,試驗組優良率高于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后Harris評分比較

治療前,兩組Harris單項評分（疼痛程度、關節活動度、關節畸形和關節功能）以及總評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組Harris單項評分（疼痛程度、關節活動度、關節畸形和關節功能）以及總評分均較同組治療前升高（P＜0.05）,且試驗組均高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后Harris評分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后Harris評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

項目 試驗組（35例） 對照組（35例）治療前 治療后 治療前 治療后疼痛程度 19.15±5.35 40.17±6.651）2） 21.32±4.88 36.82±6.431）關節活動度 2.13±0.44 4.87±0.251）2）） 2.37±0.61 4.37±0.711）關節畸形 1.32±0.22 3.93±0.151）2） 1.44±0.18 3.76±0.211）關節功能 23.15±4.87 45.63±5.721）2） 22.78±5.11 39.79±6.681）總分 45.75±8.72 88.92±9.221）2） 47.91±7.22 78.69±12.831）

3.4.3 兩組治療后影像學穩定性比較

試驗組影像學穩定率高于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療后影像學穩定性比較 （例）

3.5 安全性評價

兩組各有1例出現胃腸道反應,對癥處理后緩解。試驗組有 1例谷氨酸轉移酶升高,對癥處理后緩解。兩組均未出現斷針、滯針情況,且針刺后均未遺留瘢痕且均未有感染。

4 討論

股骨頭壞死（FHN）臨床表現主要為腹股溝處或者臀部疼痛,少數患者出現膝關節疼痛或者髖關節功能障礙,也有的出現跛行,疼痛、功能障礙和跛行常常相互影響。X線攝片示股骨頭塌陷變形,晚期髖關節間隙狹窄,軟骨磨損,出現骨性關節炎,髖關節功能嚴重受限或者喪失。需要選擇全髖關節置換,但可能會出現假體周圍骨折、松動、脫位等問題[8]。中醫治療本病有一定療效,在相關的診療共識和指南中得到推薦[9-10]。辨證論治是中醫學特色,辨證分型是中醫科研和臨床的前提[11]。2014年對4 395例股骨頭壞死患者統計,大多病程已經2年左右,ARCOⅡ期較多[12]。中醫學認為本病以本虛為主,《素問·刺法》中提及“正氣存內,邪不可干”,在《素問·評熱》中有“邪之所湊,其氣必虛”,充分認識到正氣虛為本病的內在原因。2016年對1 005例患者的中醫證型進行統計,虛證較多,且肝腎虧虛型最多[13]。本病的病機是肝腎虧虛、筋脈失養,治療以補益肝腎、活血通絡為主[14]。

火針不僅有針刺的功效,還有熱的功效。病在四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,不通則痛。火針可疏通局部氣血,溫經通絡,緩急止痛[15]。火針是利用特制的針具在火焰上加熱到高溫后,刺激皮膚上穴位,灼熱刺激可使皮膚形成局部充血。由于這種熱力刺激傷及表皮與真皮,甚至到達肌層,局部組織的損傷激發了機體的修復機能,使該部位附近的血管擴張,血管壁的滲透性增強,血漿由血管內滲出,從而使機體的應激性增強。有研究表明火針可通過調節神經遞質如5羥色胺等的濃度起到鎮痛作用[16-17]。另外,火針通過穴位刺激,也可緩解關節肌肉痙攣,提高關節運動功能[18]。火針不僅溫陽補氣,從而減輕疼痛,還可根據辨證選擇不同穴位施治[19]。根據不同體質、不同性質疼痛,選擇不同的刺法,如點刺法、散刺法、刺絡放血等,起到溫經散寒、活血化瘀、止痛緩急的功效。火針治療可減輕患者疼痛,同時改善功能。臨床上常選肝、脾、腎三經穴位,溫通肝腎,緩解患者腰膝酸軟、形寒怕冷的癥狀。火針治療安全性也較高[20-21]。

本研究選擇肝腎虧虛型患者,治療以補益肝腎、填精益髓、溫陽補腎為主。骨壞死康復丸為鄭州中醫骨傷病醫院院內制劑,具有填精補髓、溫陽益氣的功效,用于股骨頭壞死康復期的治療[22]。治療本病的中藥多以甘、溫類藥物和補益類藥物為主[23]。服用骨壞死康復丸可補腎陽、通經絡、緩解疼痛,疼痛緩解有助于髖關節功能的改善,從而提高了 Harris評分[24-25]。骨壞死康復丸中許多補腎溫陽的藥物,如補骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿和鹿茸。據研究鹿茸的提取物可以促進軟骨細胞增殖,抑制軟骨細胞分化,提高細胞抗氧化抗炎能力[26],鹿茸成分中的Ⅰ型膠原具有誘導骨髓間充質干細胞向軟骨細胞分化的特性[27],從而延緩股骨頭壞死的病程,促進骨壞死的修復。淫羊藿內所含的淫羊藿苷可促進微血管修復,通過調節骨代謝增強骨密度,從而治療股骨頭壞死[28],抑制破骨細胞生成,促進成骨細胞的活化和形成[29]。補腎溫陽的中藥能促進骨髓基質細胞的增殖和分化[30],并且可以影響破骨細胞的活性,從而治療股骨頭壞死[31]。本研究結果顯示試驗組疼痛程度、關節活動度、關節畸形和關節功能方面的Harris評分均高于對照組,且治療后試驗組臨床療效以及影像學穩定性均高于對照組。

綜上所述,火針聯合骨壞死康復丸治療肝腎虧虛型股骨頭壞死可提高臨床療效和影像學穩定率,改善髖關節功能,優于普通針刺治療。