腹針聯合大黃蟄蟲丸治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的療效觀察

石光煜,于國強,張雪松,趙麗娜,呂勃川,初春,劉楊月

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,哈爾濱 150001）

中國糖尿病發病率持續上升,中國的糖尿病患者數量居全球第二,僅次于印度[1]。據世界衛生組織統計,糖尿病并發癥高達 100多種,下肢動脈硬化閉塞癥占總并發癥的75%[2],因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現為病患肢端麻木或者疼痛（靜息痛）、怕冷、皮溫低、間歇性跛行、足背動脈減弱或消失甚至形成潰瘍[3],病變過程一般從皮膚淺層開始,逐漸發展至肌肉和大血管深層[4]。現代醫學認為高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒等不良嗜好是該病危險因素,主要予控制危險因素、藥物或者介入治療以保留患肢,泛大西洋協作組推薦使用西洛他唑作為治療該病一線用藥[5]。長期服用該藥,會出現肝腎功能損害和消化道不適癥狀,致使患者出現對該藥的抵觸心理[6]。中醫學將本病歸屬為“脫疽”范疇,主要病機為“脾氣不健、腎陽不足、寒濕阻絡,血脈瘀阻”[7],臨床以溫經散寒、補養氣血、活血通絡為治則。本研究觀察孫氏腹針聯合大黃蟄蟲丸治療糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥的臨床療效,并與西洛他唑治療進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2020年9月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸科、內分泌科、周圍血管科門診收治的糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥患者99例,按照隨機數字表法分為治療組（50例）和對照組（49例）,且分配方案隱蔽。治療組平均年齡（50±11）歲,平均病程（6.90±4.20）年;對照組平均年齡（51±11）歲,平均病程（6.60±5.10）年。兩組年齡和病程比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究方案經黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院倫理委員會批準（倫理批號2019K172）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照2005年版《內科學》[8]中糖尿病診斷標準及2003年版《外科學》[9]中動脈硬化閉塞癥的診斷標準共同擬定。空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;患者年齡＞45歲;有局部皮膚麻木、溫度覺異常、遠側動脈搏動減弱或消失、間歇性跛行等慢性肢體缺血性表現;下肢血管彩超提示動脈血流形態不規則,充盈缺損,血流變細或無血流,流速增快或者呈射流,三相血流消失,狹窄開口處出現湍流,即五彩樣血流;踝肱指數（ankle brachial index, ABI）≤0.9。

1.2.2 中醫診斷標準

參照2004年版《中醫內科學》[10]及2003年《中醫外科學》[7]診斷標準共同擬定。患者多飲、多食、多尿、消瘦;患者皮膚干燥,皮色蒼白或淡紅或紫紅或腫脹,皮溫低于健側;患者怕冷、麻木、間歇性跛行、靜息痛,夜間痛甚不能寐;患肢足背動脈搏動消失;舌紫暗,脈弦澀。

1.3 納入標準

①符合糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥診斷標準;②對研究所用藥物無過敏者;③未經手術治療者;④患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并下肢動脈栓塞、雷諾氏病、大動脈炎者;②有精神疾病者;③過敏體質者;④懷孕或哺乳者;⑤重要器官功能不全者;⑥不接受中藥或針灸治療者。

1.5 剔除、脫落和中止標準

①突患其他疾病且需要治療,無法繼續試驗者;②依從性差,不服從試驗要求者;③中途退出者。

2 治療方法

兩組均予口服降糖藥或胰島素注射的基礎治療,并囑糖尿病飲食、適當運動的健康指導。

2.1 對照組

予口服西洛他唑片（山東魯抗醫藥集團賽特有限責任公司,國藥準字H20054770,每片50 mg）治療,每日2次,每次100 mg。1個月為1個療程,治療3個療程。

2.2 治療組

予孫氏腹針聯合口服大黃蟄蟲丸治療。主穴取“孫氏腹針”腹二區（患者平臥,在腹正中線上,劍突至肚臍分成4等份,在第2區段（相當于第2等份）的中間位置[11],距腹正中線旁開1.5寸,左右各一）,配穴取雙側足三里、陰陵泉、豐隆、三陰交、血海、地機、懸鐘和解溪。患者取仰臥位,穴區皮膚常規消毒后,用毫針于腹二區向外以15°～30°斜刺入皮下1.0～1.5寸,施以輕度手法捻轉,得氣后使用 G6805-Ⅱ型電針儀連接兩穴,連續波電針 20 min;其余腧穴采用常規針刺。每日治療1次,每次40 min。予口服大黃蟄蟲丸（北京同仁堂,國藥準字Z11021241,每丸3 g）,每日2次,每次3 g。1個月為1個療程,治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血糖、血脂水平檢測

治療前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血 5 mL,檢測空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglyceride, TG）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein- cholesterol, LDL-C）的水平。試劑和儀器均由日本希森美康公司提供。

3.1.2 動脈中-內膜厚度（intima-media thickness,IMT）和脈搏波傳導速度（pulse wave velocity, PWV）檢測

采用ALOKAα-10彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為10 MHz。囑受檢者測定前1 h禁止抽煙、飲酒及咖啡。首先要求受檢者取平臥位連續測量3次右上肢血壓,取平均值。然后充分暴露雙下肢,在股動脈壁結構顯示清晰處,測量后壁由內膜形成第 1條高回聲帶至由中-外膜形成的第2條高回聲帶之間的距離[12],即為IMT。探頭分別對左、右側股動脈行縱切掃查,觀測點統一選擇股動脈分叉處上方2 cm處。進入ET技術界面,將2條取樣門分別置于血管前、后壁中外膜處,調節M型取樣線角度使之與血管壁垂直[13],在B/M模式下將跟蹤光標分別置于血管前、后壁中膜與外膜交界處,通過Steered Beam調節實時跟蹤光標的角度,描記血管壁運動軌跡[14],對收縮期、舒張期血管壁運動時所產生的相位偏移信號進行采集,儀器自動計算出血管內徑變化并同步存入數字化圖像管理系統[15]。啟動ET分析軟件,連續獲取 6個以上心動周期的動脈內徑變化曲線,取5個基線穩定波形分析雙側股動脈PWV[16]。

3.1.3 ABI檢測

踝肱指數檢測儀購自深圳市圣斯曼醫療設備有限公司。測量時,患者取仰臥位,分別檢測肱動脈與脛動脈收縮壓。ABI＝脛動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。

3.2 療效標準[17]

痊愈:下肢動脈硬化閉塞癥狀消失,超聲顯示血管血流形態正常,ABI＞0.9。

顯效:下肢動脈硬化閉塞癥狀明顯改善,下肢運動改善,超聲顯示血管血流形態改善明顯,ABI＞0.9。

有效:下肢動脈硬化閉塞癥狀有所改善,超聲顯示血管血流形態輕度改善,ABI＞0.9。

無效:臨床癥狀與超聲檢測均無改善,ABI≤0.9。

總有效率＝[（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

應用SPSS22.0統計軟件分析所有數據。檢驗連續數值變量是否符合正態分布,符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,組間比較用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗;不符合正態分布的計量資料用中位數（下四分位數,上四分位數）表示,比較采用非參數檢驗。計數資料比較用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者療前后血糖和血脂比較

治療前,兩組患者 FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后,治療組上述指標優于治療前,差異均具有統計學意義（P＜0.05）;且治療組FPG、HbA1c、TC、TG與對照組比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）,而LDL-C與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后血糖和血脂比較

3.4.2 兩組治療前后IMT和PWV比較

治療前,兩組IMT和PWV比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后,治療組IMT和PWV與治療前比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）;且治療組IMT和PWV與對照組比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后lMT和PWV （±s）

表2 兩組治療前后lMT和PWV （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

項目 時間 治療組（50例） 對照組（49例）IMT（mm） 治療前 1.25±0.34 1.25±0.35治療后 0.89±0.211） 1.04±0.191）PWV（m/s） 治療前 9.08±0.13 9.12±0.1治療后 6.99±0.971） 7.87±0.621）t值 P值0 ＞0.999﹣3.840 ＜0.001 1.710 0.090﹣5.450 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后ABI比較

治療前,兩組 ABI比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,治療組ABI高于治療前（P＜0.05）,且治療組ABI高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后ABl比較 （±s）

表3 兩組治療前后ABl比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

時間 治療組（50例） 對照組（49例） t值 P值治療前 0.57±0.14 0.56±0.15 0.34 0.732治療后 0.84±0.191） 0.71±0.211） 3.23 0.002

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 96.0%,優于對照組的 87.8%,差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

臨床治療糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥以手術治療為主,不能接受或不適合手術者只能選擇藥物治療。西洛他唑又稱雷公藤紅素,能通過特異性阻斷血小板及血管平滑肌內磷酸二酯酶的活性,增加血小板及平滑肌內環磷酸腺苷濃度,從而發揮抗血小板及擴展血管的作用,是目前治療糖尿病所致的慢性動脈閉塞癥有效藥物之一[18]。由于西洛他唑對患者下肢潰瘍癥狀改善不理想,加之長期服用后部分患者出現肝腎功能損害和消化道癥狀,限制了該藥物臨床應用[19]。

糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥屬中醫學“脫疽”范疇。中醫病機為脾氣不健、腎陽不足、寒濕阻絡、血脈瘀阻,臨床以溫經散寒、補養氣血、活血通絡為治則。因此“補”與“通”是治療本病的根本[20]。

孫氏腹針是黑龍江中醫藥大學國家級名中醫孫申田教授首次提出的一種全新的微針針法[21]。它以“腹腦學說”和“腦腸肽理論”為基礎,把腹部看作大腦的全息影像。它是通過針刺腹部的特定穴區,影響腸神經系統（腹腦）功能,調節和治療全身疾病[22]。腹二區,相當于大腦皮層的血管舒縮區及自主神經區,故針刺本區可以通過調節血管彈性治療高血壓,同時還可以通過影響腸神經調節血糖,改善代謝[23]。本研究除腹針外另取足三里和三陰交健運脾氣,陽陵泉升陽化濕,陰陵泉開通水道,血海和地機活性化瘀,懸鐘和解溪強骨通絡。治療組在針刺的基礎上聯合大黃蟄蟲丸,祛瘀血、清瘀熱、滋陰潤燥。針藥并用共奏補養氣血、潤燥通絡之功,從根本上改善患者外周循環,減輕癥狀。本研究結果顯示,治療組臨床療效優于對照組,且在降低FPG、HbA1c、TC、TG方面優于對照組,提示孫氏腹針聯合大黃蟄蟲丸對改善患者血糖、血脂代謝方面優于對照組;治療組治療后患者IMT和PWV低于對照組,且ABI高于對照組,提示孫氏腹針聯合大黃蟄蟲丸對患者血管功能改善方面優于對照組。

綜上所述,孫氏腹針聯合大黃蟄蟲丸治療糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥的療效優于單純口服西洛他唑,可更好地改善患者血糖、血脂代謝和血管功能。