針刺聯合米非司酮治療巧克力囊腫氣滯血瘀型痛經臨床研究

席琳琳,劉玉,郭東霞,黃風雷,李同民

（聊城市東昌府區婦幼保健院,聊城 252000）

痛經是卵巢巧克力囊腫最為典型、常見的臨床癥狀,系由子宮內膜異位增生侵犯卵巢所致,常于月經來潮前出現,可持續至整個月經期[1]。研究表明,約40%～70%的卵巢巧克力囊腫患者存在痛經癥狀[2]。痛經嚴重困擾著卵巢巧克力囊腫患者,影響其身心健康,降低其生活質量[3]。米非司酮是治療卵巢巧克力囊腫痛經的常用藥,可抑制促黃體生成素、促卵泡生成素的分泌,降低內膜活性,促進異位增生病灶萎縮,緩解痛經癥狀,但肝功能異常、在位內膜過度增生等不良反應較為常見[4-5]。近年研究表明針灸可明顯緩解痛經癥狀,且安全性高,在治療卵巢巧克力囊腫痛經方面具有良好前景[6]。本研究采用針刺聯合米非司酮治療卵巢巧克力囊腫患者氣滯血瘀型痛經并觀察其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入80例2017年1月至2019年11月聊城市東昌府區婦幼保健院收治的卵巢巧克力囊腫并有氣滯血瘀型痛經的患者。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組,每組40例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《婦產科疾病診斷標準》[7]中卵巢巧克力囊腫的診斷標準。出現繼發性痛經、月經異常、不孕等臨床癥狀;在子宮一側或雙側附件區捫及張力較大的不活動包塊,有壓痛;影像學檢查中,B超可見異位囊腫,囊內有細小絮狀光點,或MRI可見出血性囊腫。痛經、不孕、婦檢、影像學檢查中符合3項以上,且血清CA125或抗子宮內膜抗體檢查陽性即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中醫婦科學》[8]中氣滯血瘀型痛經的診斷標準。主癥為經前或經期小腹脹痛,盆腔結節或包塊,經血量少,行而不暢,經色偏黯有血塊。次癥為乳房脹痛,胸悶不舒,舌紫黯或有瘀點,脈弦。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡20～45歲的未絕經女性;③單側卵巢異位囊腫,囊腫平均直徑≤5 cm;④近3個月內未使用激素藥、避孕藥;⑤患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①原發性痛經者;②合并有子宮肌瘤、急慢性盆腔炎、婦科惡性腫瘤等婦科疾病者;③妊娠期、哺乳期者;④合并有心血管、肺、肝、腎等嚴重疾病者。

1.5 脫落和剔除標準

①出現嚴重不良反應者;②主動要求退出者;③擅自使用其他治療方式者;④資料不全影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 對照組

月經第 1天起予口服米非司酮（北京紫竹藥業有限公司,國藥準字H20010633）,每次10 mg,每日1次,連續治療3個月。

2.2 觀察組

在對照組口服米非司酮治療基礎上,予針刺治療。取子宮（雙）、血海（雙）、三陰交（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）。患者取仰臥位,暴露穴位局部皮膚,常規消毒后,采用指切法進針,子宮、血海、三陰交直刺約1寸,合谷、太沖直刺約0.5寸;行平補平瀉手法,得氣后留針30 min。隔日針刺1次,連續治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 COX痛經癥狀評分量表（Cox menstrual symptom scale, CMCC）[9]

在治療前末次月經及治療后首次月經結束時,兩組患者自行完成CMCC問卷。包括小腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛等18項痛經主要癥狀及伴隨癥狀,每項均包括嚴重程度評分及發作時間評分兩部分。嚴重程度評分,0分為無,1分為可感受到,2分為有癥狀但不影響日常生活,3分為癥狀已影響生活,4分為癥狀嚴重影響生活。發作時間評分,0分為無,1分為持續時間＜3 h,2分為持續時間 3～7 h,3分為持續時間24 h,4分為持續幾天。

3.1.2 異位囊腫最大截面積

治療前后的月經干凈后3～5 d行陰道B超檢查,測量異位囊腫最大截面的長、短徑,計算異位囊腫最大截面積。異位囊腫最大截面積＝1/4 π×長徑×短徑。

3.1.3 血清轉化生長因子（transforming growth factor, TGF）- β1 和白介素（interleukin, IL）-17水平

治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血 3 mL,采用酶聯免疫吸附法測定兩組患者血清TGF-β1和IL-17水平。

3.2 療效標準[10]

臨床痊愈:痛經癥狀基本消失,連續3個月經周期未復發。

顯效:痛經癥狀明顯緩解,可堅持工作、學習。

好轉:痛經癥狀稍有減輕,影響工作、學習,3個月經周期內復發。

無效:痛經癥狀好轉不明顯。

總有效率＝[（臨床痊愈例數＋顯效例數＋好轉例數）/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合正態性的計量資料比較采用非參數檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為 92.5%,對照組為 65.0%,差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后CMCC量表痛經癥狀嚴重程度、發作時間總評分比較

治療前,兩組CMCC量表痛經癥狀嚴重程度總評分、發作時間總評分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組癥狀嚴重程度總評分、發作時間總評分均低于治療前（P＜0.05）,且觀察組癥狀嚴重程度總評分、發作時間總評分低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后CMCC量表痛經癥狀嚴重程度、發作時間總評分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后CMCC量表痛經癥狀嚴重程度、發作時間總評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數 時間 癥狀嚴重程度總評分images/BZ_81_1978_1804_2240_1853.pngimages/BZ_81_2072_1876_2147_1925.png觀察組 40 治療前 22.00±3.33 21.43±3.55治療后 7.88±2.711）2） 6.88±2.171）2）對照組 40 治療前 22.25±3.12 20.65±3.21治療后 13.33±2.701） 10.83±2.131）

3.4.3 兩組治療前后血清TGF-β1和IL-17水平比較

治療前,兩組間的血清TGF-β1和IL-17水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,對照組血清TGF-β1和IL-17水平與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）,觀察組血清 TGF-β1和 IL-17水平低于同組治療前（P＜0.05）和對照組治療后（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清TGF-β1和lL-17水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清TGF-β1和lL-17水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數images/BZ_81_1094_2883_1169_2932.pngimages/BZ_81_1190_2883_1228_2932.pngβ μg/L）images/BZ_81_1797_2883_1910_2932.pngng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 32.65±5.86 27.92±4.411）2） 31.89±5.45 21.69±3.611）2）對照組 40 33.52±5.13 32.78±5.45 31.13±6.22 28.87±6.53

3.4.4 兩組治療前后異位囊腫最大截面積比較

治療前,兩組間的異位囊腫最大截面積比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組異位囊腫最大截面積均小于治療前（P＜0.05）,且觀察組小于對照組（P＜0.05）。詳見表 5。

表5 兩組治療前后異位囊腫最大截面積比較（±s，cm2）

表5 兩組治療前后異位囊腫最大截面積比較（±s，cm2）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后觀察組 40 11.45±1.88 8.46±1.391）2）對照組 40 11.08±2.15 9.52±1.341）

4 討論

卵巢巧克力囊腫痛經的疼痛感與異位病灶大小并無明顯相關性,而與炎性免疫機制、神經解剖學改變、盆腔黏連等相關[11]。腹腔液前列腺素水平升高,使平滑肌過度收縮,子宮血流明顯減少、酸性代謝產物堆積,進而導致痛經發生;卵巢巧克力囊腫患者異位病灶中存在密集的神經纖維,神經纖維密度與疼痛強度關系密切;異位囊腫的反復出血、吸收及炎性反應,導致盆腔黏連,組織張力改變,使瘀血堆積,對盆腔產生刺激,造成盆腔疼痛[11-12]。

近年研究表明,TGF-β1和IL-17與卵巢巧克力囊腫痛經明顯相關。TGF-β1有抑制免疫活性細胞增殖及淋巴細胞分化、促進成纖維細胞生長的作用。子宮內膜異位癥患者TGF-β1表達升高,抑制巨噬細胞、T淋巴細胞活性,降低免疫監視功能,產生類似于惡性腫瘤的侵襲性;TGF-β1表達異常,還引起血管內皮生長因子活化,使病灶周圍微血管增多,增強異位內膜種植能力;其還通過促進纖維蛋白形成、纖維細胞增生,引起盆腔黏連,導致不孕癥的發生[13-14]。IL-17可誘導巨噬細胞、T淋巴細胞分泌IL-6、TNF-α等,加重炎性反應,間接參與子宮內膜異位癥發病,還可促進有絲分裂,直接刺激間質細胞增生,加重子宮內膜異位癥[15]。

卵巢巧克力囊腫屬中醫學“痛經”“癥瘕”范疇,其病位在沖任、胞宮,變化在氣、血。瘀血阻滯胞宮、沖任是本病基本病機[16]。經期或產后調攝不當、房事不節、外感六淫等,致沖任損傷、胞宮藏瀉失司,使部分經期經血不能正常排出體外而蓄積成瘀,瘀血阻絡,不通則痛,瘀血壅阻于沖任、胞宮,凝結成塊,則成癥瘕[17]。本病患者多為育齡期女性,易生氣、煩躁,致七情內傷,肝失疏泄,氣機郁滯,氣郁不行致血運不暢,瘀血停留胞宮、沖任,胞脈不通[18]。可見,氣滯血瘀證是本病常見證型,治療當以行氣活血、祛瘀止痛為原則。

針刺發揮活血化瘀、行氣消癥功效,治療卵巢巧克力囊腫痛經可使氣血運行通暢,經絡暢達,則瘀化癥消,疾病可除。本研究選取子宮、血海、三陰交、合谷、太沖。其中,子宮穴位于中極穴旁開3寸,為主治婦科疾病的經外奇穴,有調經理氣之效,且靠近胞宮,可疏通病灶局部經絡、氣血,散瘀消癥之效尤著;血海為足太陰脾經穴,調經統血,健脾益氣,且養血活血兼顧,善治各種血證;三陰交為肝經、脾經、腎經的交會穴,可健脾理血、益腎平肝;合谷、太沖為四關穴,此二穴相配伍,一氣一血、一陽一陰、一升一降,相互為用,有行氣活血、解郁止痛作用。以上諸穴相配,共奏行氣解郁、活血化瘀、消癥止痛之功。

本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組;兩組CMCC量表痛經癥狀嚴重程度總評分、發作時間總評分均降低,觀察組痛經癥狀嚴重程度總評分、發作時間總評分低于對照組;表明針刺聯合米非司酮治療卵巢巧克力囊腫氣滯血瘀型痛經的臨床療效優于單純米非司酮治療,能減輕痛經癥狀嚴重程度,縮短痛經發作時長。治療后,兩組異位囊腫最大截面積均減小,觀察組異位囊腫最大截面積小于對照組;表明針刺聯合米非司酮可促進異位病灶萎縮。治療后,對照組血清TGF-β1、IL-17水平無明顯變化,觀察組血清TGF-β1、IL-17水平均降低,且均低于對照組;表明針刺聯合米非司酮可降低患者血清 TGF-β1、IL-17水平,其作用機制可能與此相關。

綜上所述,針刺聯合米非司酮治療卵巢巧克力囊腫患者氣滯血瘀型痛經的療效優于單純米非司酮治療,可改善痛經癥狀,促進異位病灶萎縮,降低血清TGF-β1和IL-17水平。