穴位貼敷聯(lián)合點(diǎn)刺四縫穴對(duì)兒童功能性便秘胃腸激素的影響

楊青,劉清毅,王磊

（1.湖北省婦幼保健院,武漢 430070;2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430022）

兒童功能性便秘在兒科疾病中較為常見,主要癥狀多為大便秘結(jié)不通、排便困難、排便周期延長(zhǎng),或者糞質(zhì)不硬,有便意但便不暢。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,兒童功能性便秘的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì),且病程較長(zhǎng),較易復(fù)發(fā),在一定程度上影響著兒童患者的生長(zhǎng)發(fā)育[1-2]。目前臨床上對(duì)于兒童功能性便秘的治療多為生物反饋、排便習(xí)慣訓(xùn)練、飲食和飲水指導(dǎo)等基礎(chǔ)訓(xùn)練或乳果糖口服液、小麥纖維等藥物治療,雖然治療方法較多,但目前無(wú)統(tǒng)一的治療方案,且臨床療效不佳,藥物治療較易引起脫水、變態(tài)反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良等不良事件的發(fā)生[3]。因此積極尋找有效治療兒童功能性便秘的方法對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù),降低復(fù)發(fā)率具有重要的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月湖北省婦幼保健院收治的兒童功能性便秘 152例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為穴位貼敷組和聯(lián)合治療組,每組76例。穴位貼敷組中男 42例,女 34例;年齡 4～10歲,平均年齡（7±3）歲;病程 5～8 周,平均病程（6.22±1.05）周。聯(lián)合治療組中男40例,女36例;年齡4～11歲,平均年齡（7±2）歲;病程 5.2～8.5 周,平均病程（6.51±1.23）周。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究方案經(jīng)湖北省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2019）倫審第（47）號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]中關(guān)于兒童功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。每周排便≤2次,直腸存在大量糞便團(tuán)塊,自己可控制排便后每周至少出現(xiàn)一次大便失禁,排便困難或者疼痛,排出的糞便粗大,有糞潴留史,至少滿足上述2項(xiàng),且持續(xù)1個(gè)月以上。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》[5]和國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司、便秘病中醫(yī)診療方案中關(guān)于兒童功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診中、西醫(yī)斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡4～11歲;③患者及監(jiān)護(hù)人知曉本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①內(nèi)分泌、藥物、代謝、神經(jīng)等因素所致的繼發(fā)性便秘者;②先天性腸道異常、胃腸道病變、肛門器質(zhì)性病變或腸易激綜合征者;③入組前經(jīng)藥物治療者;④無(wú)法配合治療者。

2 治療方法

兩組均予常規(guī)治療（常規(guī)飲食和飲水指導(dǎo)、排便訓(xùn)練、增強(qiáng)活動(dòng)量、乳果糖口服液等）。乳果糖口服液（北京韓美藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H2006573）,≤6歲患者起始劑量、維持劑量均為每日5 mL～10 mL,＞6歲患者起始劑量為每日 15 mL、維持劑量為每日10 mL～15 mL,可根據(jù)患者疾病情況酌情增減劑量。

2.1 穴位貼敷組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予穴位貼敷治療。穴位貼敷藥物組成為苦杏仁6 g,木香和大黃各10 g,藥物打粉后使用麻油調(diào)和成糊狀,制作成直徑為2 cm的藥餅。取神闕穴并以其為中心2 cm為直徑確定貼敷部位,用膠布將藥餅貼于貼敷部位。每 12 h更換 1次,連續(xù)治療10 d。

2.2 聯(lián)合治療組

在穴位貼敷組治療基礎(chǔ)上予點(diǎn)刺四縫穴治療?；颊呷∽?，四縫穴位于手指2、3、4、5掌面第1、2節(jié)橫紋中央，雙手共8個(gè)穴位，對(duì)穴位皮膚進(jìn)行消毒，使用0.35 mm×25 mm一次性針灸針，醫(yī)生固定患者手指，快速刺入穴位，直刺1～3 mm深，使用捻轉(zhuǎn)瀉法，局部產(chǎn)生酸脹感后迅速出針,出針后按壓穴周,可見有黃白色黏液或血流出,擠出 2～5滴為止。每 3日治療1次,2次為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 排便情況

觀察并記錄兩組治療前后每周排便次數(shù)和每次排便時(shí)間,并采用布里斯托大便分類法（Bristol stool scale, BSS）評(píng)價(jià)大便性狀。BSS評(píng)分總分為1～7分。糞便為分散硬塊,性狀與堅(jiān)果類似為1分;糞便為塊狀為2分;糞便為臘腸狀且表面存在縫隙為3分;糞便為臘腸狀或者蛇狀,柔軟光滑為 4分;糞便為軟團(tuán)狀,邊緣清晰為5分;糞便為絨狀物、邊緣清晰為6分;糞便呈水樣記為7分。

3.1.2 腸道菌群測(cè)定

治療前后分別使用無(wú)菌棉棒采集 1 g新鮮糞便,使用內(nèi)含玻璃珠的稀釋液做稀釋處理后將其滴至EMB、Baird Parker、PAD、LBS、BS培養(yǎng)基上,在溫度為37 ℃的環(huán)境下做培養(yǎng)處理,培養(yǎng)48～72 h后觀察菌落數(shù),包括雙歧桿菌、乳桿菌、葡萄球菌和腸桿菌。

3.1.3 腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

治療前后分別采用PC Polygraf HR型高分辨多通道胃腸功能監(jiān)測(cè)儀（瑞典Medtronic Synectics公司）監(jiān)測(cè)直腸最大容量感覺閾值、肛管最大縮榨壓、模擬排便肛管壓和直腸靜息壓。

3.1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

分別于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血 3 mL,分離出上清液后測(cè)定胃腸激素指標(biāo)生長(zhǎng)抑素（somatostatin, SS）、P 物質(zhì)（substance P, SP）、胃動(dòng)素（motilin, MTL）及一氧化氮（NO）、神經(jīng)降壓素（neurotensin, NT）水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定SS和NT水平,采用硝酸還原法測(cè)定SP水平,采用放射免疫法測(cè)定MTL和NO水平。

3.1.5 中醫(yī)證候積分[7]

主癥包括糞便性狀、排便間隔時(shí)間、排便困難程度、排便時(shí)間、腹脹程度,根據(jù)嚴(yán)重程度分別為0、2、4、6分;次癥包括食欲、小便、惡心嘔吐、肛門墜脹、噯腐吞酸,根據(jù)各項(xiàng)表現(xiàn)分別為0、1、2、3分。

3.1.6 復(fù)發(fā)情況

治療結(jié)束后60 d進(jìn)行隨訪,比較兩組復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

治愈:治療后2 d內(nèi)即排便1次,且排便通順、便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)。

好轉(zhuǎn):治療后3 d內(nèi)即排便1次,且便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)但排便欠順暢。

無(wú)效:未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

治愈率＝（治愈例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后排便情況比較

由表1可見,兩組治療前排便情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后每次排便時(shí)間均較同組治療前縮短（P＜0.05）,排便次數(shù)和大便性狀評(píng)分均較同組治療前升高（P＜0.05）。聯(lián)合治療組治療后每次排便時(shí)間短于穴位貼敷組（P＜0.05）、排便次數(shù)和大便性狀評(píng)分均高于穴位貼敷組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后排便情況比較 （±s）

表1 兩組治療前后排便情況比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 排便次數(shù)（次/周） 每次排便時(shí)間（次/min） 大便性狀評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后穴位貼敷組 76 1.52±0.16 4.00±1.001） 7.69±1.05 5.12±1.091） 1.25±0.26 4.12±0.521）聯(lián)合治療組 76 1.50±0.20 5.46±1.051） 7.86±1.09 3.45±1.021） 1.24±0.29 5.00±0.721）t值 - 0.681 8.778 0.979 9.753 0.224 8.638 P值 - 0.497 0.001 0.329 0.001 0.823 0.001

3.4.2 兩組治療前后腸道菌群菌落數(shù)比較

由表2可見,兩組治療前腸道菌群菌落數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后葡萄球菌和腸桿菌菌落數(shù)降低（P＜0.05）,雙歧桿菌和乳桿菌菌落數(shù)升高（P＜0.05）。聯(lián)合治療組治療后葡萄球菌和腸桿菌菌落數(shù)低于穴位貼敷組（P＜0.05）,雙歧桿菌和乳桿菌菌落數(shù)高于穴位貼敷組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腸道菌群菌落數(shù)比較 （±s，logN）

表2 兩組治療前后腸道菌群菌落數(shù)比較 （±s，logN）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) 雙歧桿菌 乳桿菌 葡萄球菌 腸桿菌治療前穴位貼敷組 76 7.12±1.06 6.68±0.67 6.89±1.15 8.52±1.29聯(lián)合治療組 76 7.13±1.09 6.72±0.68 6.91±1.14 8.54±1.30 t值 - 0.057 0.365 0.108 0.095 P值 - 0.954 0.715 0.914 0.924治療后穴位貼敷組 76 9.10±1.251） 7.65±0.981） 5.57±0.591） 7.19±1.101）聯(lián)合治療組 76 10.65±2.221） 8.79±1.261） 5.00±0.521） 6.51±0.581）t值 - 5.304 6.226 6.318 4.767 P值 - 0.001 0.001 0.001 0.001

3.4.3 兩組治療前后腸動(dòng)力指標(biāo)比較

由表3可見,兩組治療前直腸靜息壓、直腸最大容量感覺閾值、肛管最大縮榨壓和模擬排便肛管壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后直腸最大容量感覺閾值、肛管最大縮榨壓和模擬排便肛管壓較同組治療前降低（P＜0.05）,且聯(lián)合治療組治療后直腸最大容量感覺閾值、肛管最大縮榨壓、模擬排便肛管壓低于穴位貼敷組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腸動(dòng)力指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后腸動(dòng)力指標(biāo)比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;1 mmHg＝0.133 kPa

時(shí)間 組別 例數(shù) 直腸最大容量感覺閾值（mL）肛管最大縮榨壓（mmHg）直腸靜息壓（mmHg）模擬排便肛管壓（mmHg）治療前穴位貼敷組 76 171.52±17.29 142.63±14.65 10.25±1.06 42.35±4.63聯(lián)合治療組 76 171.69±17.46 142.58±14.52 10.32±1.08 42.25±4.36 t值 - 0.060 0.017 0.403 0.137 P值 - 0.952 0.987 0.687 0.891治療后穴位貼敷組 76 152.63±15.231） 121.25±12.251） 10.58±1.11 32.69±3.331）聯(lián)合治療組 76 131.25±13.021） 109.32±10.031） 10.56±1.12 21.25±2.191）t值 - 9.302 6.569 0.111 25.020 P值 - 0.001 0.001 0.912 0.001

3.4.4 兩組治療前后胃腸激素水平比較

由表4可見,兩組治療前胃腸激素（SS、SP和MTL）比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后 SS水平較同組治療前降低（P＜0.05）,SP、MTL水平較同組治療前升高（P＜0.05）。聯(lián)合治療組治療后SS水平低于穴位貼敷組（P＜0.05）,SP、MTL水平高于穴位貼敷組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后胃腸激素水平比較 （±s，ng/L）

表4 兩組治療前后胃腸激素水平比較 （±s，ng/L）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) SS SP MTL治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后穴位貼敷組 76 22.16±2.39 14.65±2.491） 25.63±2.54 38.46±3.331） 142.52±14.62 205.26±20.341）聯(lián)合治療組 76 22.18±2.42 9.12±1.351） 25.72±2.59 45.26±5.521） 143.26±14.61 221.52±22.351）t值 - 0.051 17.020 0.216 9.196 0.312 4.691 P值 - 0.959 0.001 0.829 0.001 0.755 0.001

3.4.5 兩組治療前后血清NO和NT水平比較

由表5可見,兩組治療前血清NO和NT水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后NO水平較同組治療前降低（P＜0.05）,NT水平較同組治療前升高（P＜0.05）。聯(lián)合治療組治療后NO水平低于穴位貼敷組（P＜0.05）,NT 水平高于穴位貼敷組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清NO和NT水平比較 （±s）

表5 兩組治療前后血清NO和NT水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) NO（mmol/L） NT（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后穴位貼敷組 76 78.25±7.96 59.68±5.261） 36.36±3.49 45.62±4.121）聯(lián)合治療組 76 78.49±7.93 47.52±4.961） 36.42±3.52 50.25±5.981）t值 - 0.186 14.660 0.106 5.558 P值 - 0.853 0.001 0.916 0.001

3.4.6 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

由表6可見,兩組治療前中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分較同組治療前降低（P＜0.05）,且聯(lián)合治療組治療后中醫(yī)證候積分低于穴位貼敷組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表6 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 主癥 次癥治療前 治療后 治療前 治療后穴位貼敷組 76 15.26±2.18 7.96±1.581） 5.39±1.04 2.96±0.941）聯(lián)合治療組 76 15.32±2.22 4.25±1.021） 5.26±1.08 1.02±0.311）t值 - 0.168 17.200 0.756 17.090 P值 - 0.867 0.001 0.451 0.001

3.4.7 兩組臨床療效和復(fù)發(fā)率比較

由表 7可見,聯(lián)合治療組治愈率高于穴位貼敷組（P＜0.05）、復(fù)發(fā)率低于穴位貼敷組（P＜0.05）。

表7 兩組臨床療效和復(fù)發(fā)率比較 （例）

4 討論

兒童便秘多因飲食結(jié)構(gòu)不合理、腸道菌群失調(diào)、排便習(xí)慣不良和腸動(dòng)力障礙所致,其中以功能性便秘最為常見。因兒童糞便堅(jiān)硬、排出困難,在用力排便時(shí)在一定程度上增加肛門疼痛、直腸脫垂、肛裂等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且在便秘過程中機(jī)體所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物堆積至腸道,在腸道菌群的作用下產(chǎn)生有害氣體,經(jīng)腸壁吸收作用進(jìn)入至機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)中,嚴(yán)重影響著患者的正常生長(zhǎng)發(fā)育[9-11]。因此早期的治療對(duì)改善兒童功能性便秘,促進(jìn)恢復(fù)具有重要的意義。

中醫(yī)學(xué)將兒童功能性便秘歸于“便秘”范疇,認(rèn)為此病雖然病位在腸,但與腎、肝、脾胃密切相關(guān),小兒脾常不足,若飲食不當(dāng),感受外邪,則致脾胃功能減弱,損傷大腸,最終導(dǎo)致腸傳導(dǎo)功能低下,津液虧虛,大便干燥而引發(fā)便秘[12-14]。目前常規(guī)手段治療兒童功能性便秘的效果不佳,預(yù)后復(fù)發(fā)率較高,穴位貼敷屬于中醫(yī)學(xué)上較為常用的手段,陳杰等[15]研究中認(rèn)為穴位貼敷用于兒童功能性便秘有效。林美嬌等[16]研究中選取神闕穴做消積散貼敷以治療小兒功能性便秘,其結(jié)果顯示,神闕穴為任脈,為經(jīng)脈系統(tǒng)中較為重要的穴位,其連接周身靜脈,與脾、胃、腸相關(guān),選取神闕穴貼敷治療小兒功能性便秘有效。在本文中將穴位貼敷用于兒童功能性便秘的治療中,取神闕穴行穴位貼敷。方中苦杏仁可經(jīng)提高胃內(nèi)容物對(duì)胃黏膜的潤(rùn)滑作用發(fā)揮其通便的作用,木香具有調(diào)節(jié)胃腸滯氣、緩解便秘的作用,大黃具有瀉下導(dǎo)滯、瀉熱通便的作用;采用香麻油進(jìn)行調(diào)配,敷于神闕穴,可刺激穴位周圍神經(jīng),經(jīng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)改善胃腸道功能。針灸屬于中醫(yī)學(xué)上較為常用的方法,目前臨床上已有研究將針灸療法用于小兒便秘的治療中,且已經(jīng)取得了良好的成效[17-18]。四縫穴屬于經(jīng)外奇穴,食指至小指的四縫穴依次代表小腸、三焦、肝、命門等臟腑,針刺四縫穴具有消積導(dǎo)滯、調(diào)理脾胃、清火養(yǎng)陰、通調(diào)百脈的功效[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),針刺四縫穴可改善胃腸血液循環(huán)狀態(tài),促進(jìn)胃液分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、腸黏膜吸收,最終發(fā)揮其胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙的作用[20]。本研究將穴位貼敷和點(diǎn)刺四縫聯(lián)合應(yīng)用于兒童功能性便秘的治療中,結(jié)果顯示,經(jīng)兩者聯(lián)合治療的患者其排便功能明顯改善,治愈率較高,此結(jié)果可能與穴位貼敷、針灸聯(lián)合改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能,而發(fā)揮其潤(rùn)腸通便的作用。

結(jié)腸無(wú)力、傳輸時(shí)間延長(zhǎng)、運(yùn)輸功能障礙等與便秘的發(fā)生相關(guān),腸內(nèi)容物傳輸障礙可致便秘,患者多表現(xiàn)為大便次數(shù)減少、便意消失且伴隨著腹脹癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腸為便秘發(fā)生的病位,大腸功能異?？蓪?dǎo)致糞便滯留腸內(nèi),糞質(zhì)干燥、堅(jiān)硬,最終導(dǎo)致便秘的發(fā)生[21]。便秘發(fā)生后專性厭氧菌明顯減少,而兼性厭氧菌或者其他腐敗菌明顯增加,其菌落數(shù)明顯改變,而致大量腸毒素和有害氣體的出現(xiàn),最終導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡,引發(fā)便秘[22]。本研究結(jié)果表明,采用穴位貼敷聯(lián)合點(diǎn)刺四縫治療的患者腸動(dòng)力學(xué)明顯改善,且腸道菌群菌落數(shù)趨于正常,提示兩者可能經(jīng)作用于結(jié)腸和修復(fù)腸道微生態(tài)失衡狀態(tài)而發(fā)揮改善功能性便秘的臨床癥狀。

功能性便秘發(fā)生后多伴不同程度的胃腸激素異常表達(dá)現(xiàn)象,表現(xiàn)為SS升高以及SP、MTL降低。SS屬一種腸神經(jīng)遞質(zhì)分子,經(jīng)與平滑肌表面的受體結(jié)合后抑制腸道運(yùn)動(dòng),其水平異常為導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)的重要影響因素。SP具有促進(jìn)腸壁神經(jīng)去極化、增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)的作用,MTL具有增強(qiáng)胃腸排空、胃腸蠕動(dòng)的作用[23-24]。功能性便秘的發(fā)生可導(dǎo)致 NO、NT表達(dá)異常,其中NO可經(jīng)抑制腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)、減緩胃腸道蠕動(dòng)力等途徑參與便秘的發(fā)生,而 NT具有增強(qiáng)腸動(dòng)力,修復(fù)腸黏膜損傷的作用,當(dāng)其表達(dá)異常時(shí)標(biāo)志著胃腸道損傷[25-26]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合治療使上述指標(biāo)明顯恢復(fù),其原因可能與兩者聯(lián)合改善了胃腸運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)胃腸激素正常分泌相關(guān)。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,穴位貼敷聯(lián)合點(diǎn)刺四縫可改善兒童功能性便秘患者胃腸動(dòng)力,調(diào)節(jié)腸道菌群和胃腸激素的紊亂,提高臨床療效,降低復(fù)發(fā)率,優(yōu)于單純穴位貼敷治療。