DRG支付方式改革對醫院管理的影響

梁少慶 張晨諾

在我國的很多地區，都在積極推進醫保支付試點工作，以通過醫保支付方式的有效變革，來減輕人們看病的負擔，充分提升我國的醫療衛生服務水平。按疾病診斷分組（diagnosis related group，DRG）是一種新型的醫保支付方式，在這一支付方式下，主要是以疾病診斷分組作為基礎，以疾病的嚴重性、治療方式復雜性、資源消耗多少作為分組依據來進行付費的，這一方式在很多地區的試點表明，DRG在減少醫療費用、提升醫院管理水平方面具有突出的作用。雖然如此，很多地區在DRG推行的過程中遇到了很多的阻礙，難以發揮這一支付方式在醫療服務水平提升方面的作用，未來各個地區都應該積極加大DRG支付方式的改革。從2017年6月開始，國家衛生計生委辦公廳下發了關于DRG支付方式推廣的相關文件，明確提出了“三+3”試點的工作方法，到2019年5月，四部委更是下發了相應的文件和試點城市，在30個城市推行DRG支付試點，為各個醫院的支付方式改革、管理創新提供了有效的參考，這一支付方式實現了部分經濟風險的轉移，從原先患者身上轉移到了醫院身上，有效推進了醫療費用的科學控制，未來的發展潛力巨大。

1 醫保支付方式改革發展背景

在我國經濟社會不斷發展的過程中，醫療領域也非常了明顯的變化，而醫保支付方式的變化是其中的重點表現。根據近年來的發展趨勢，我國的醫保支付方式改革背景重點表現在以下方面：（1）經濟因素。經濟和社會發展下，人們的生活質量大大提升，對于健康的關注度也逐步增強，正是消費水平的提升使得人們在醫療保健方面的支出有所加大，根據有關數據，在2018年，我國的人均可支配收入達到了28 228元，同比增長了8.7%，人均消費支出為19 853元，同比增長8.4%，人均醫療保健支出1 685元，同比整張16.1%[1]。（2）社會因素。我國的人口老齡化問題日漸嚴重，在2018年，全國60周歲以上的人口就接近于總人口的18%，老齡化使得每年的住院人數、患病人數也呈現遞增的趨勢[2]。（3）政策因素。醫療衛生一直是國家重點關注的方面，國家每年都出臺很多的政策來解決老百姓看病難、看病貴的問題，比如，分級診療、醫保支付方式改革等政策。（4）技術因素。互聯網時代到來以后，云計算、大數據、物聯網、智能化等技術被應用于醫療領域。

2 某地區DRG試點情況

以某地區DRG試點作為研究對象，該地區的經濟社會發展迅速，早幾年前就開始了DRG支付方式試點，在6家三級甲等醫療機構針對108個病組開展了DRG付費試點，截至當前，DRG付費累計結算病例已經達到了27.8萬例，結算總費用超過了65億[3]。從該地區的DRG支付方式試點結果來看，對于醫療費用的控制非常有效。

2.1 正面效應

2.1.1 住院費用下降 費用消耗指數具體指的是某醫療機構各個DRG病組的例均費用占全市同等級醫院病組例均費用的比值均值，當費用消耗指數越小的情況下，也就意味著費用消耗水平越低。在醫院實施了DRG支付方式改革以后，試點病組的費用消耗指數明顯低于了原來的支付方式，以某醫院為例[4]，在2016年該醫院在急癥短期住院中實施了DRG支付方式改革，與市區內的其他醫院對比，該醫院的費用消耗指數相對較小，年均降低3.89%，其對比結果如表1所示。

表1 某醫院與對照醫院費用消耗指數對比（%）

2.1.2 平均住院天數下降 在這些醫院實施了DRG支付方式以后，各個醫院的平均住院天數有所減短，以某醫院為例，根據多年的研究，在2007—2018年，該醫院的平均住院天數由原來的9.70 d下降到5.51 d，根據計算，其降幅達到了43.2%[5]。

2.2 存在問題

2.2.1 激勵效應并不明顯 根據本地區的研究結果，DRG的對醫院的激勵效應并不顯著，主要是由于因為在DRG支付方式的推行中，并未將這一支付方式覆蓋到全部的病種中，總額控制依舊是很多醫院的關鍵方式，整個的DRG方式是在總額控制下進行的，總額控制與DRG方式之間存在著明顯的交叉性，這就使得DRG支付方式在應用時的結余處于總控限制之下，并沒有充分歸屬于醫院，使得DRG支付方式下的醫療控費效果有所降低[6]。

2.2.2 病組劃分不精準 在該地區正式試點的108 個病組中，病組的劃分相對粗糙，并沒有開展精細化的劃分，導致最終所獲得的研究結果與實際存在一定的偏差[7]。病組劃分不清晰的條件下，具體表現為病組名稱表述不清晰方面，比如，“足部手術”“甲狀腺手術”等表述過于籠統，這就使得即使處于同一個病組中，患者的疾病嚴重程度與臨床治療方案之間也存在著顯著的區別，正是由于這一原因，使得在費用支出方面也存在著較大的差距，導致DRG支付方式下對醫療控費的準確性有所降低，也就會對醫院管理產生一定的影響[8]。

3 醫院DRG支付方式的完善建議

3.1 總控分區化

在DRG支付方式的推廣過程中，與總額預付的重疊控制機制下，嚴重影響了DRG支付方式對醫療控費的激勵作用。相比較而言，總額預付的操作簡單，且控費效果非常理想，但是，在具體的實施過程中，控費手段相對籠統，沒有進行細化處理，控費方案的制定過程中，缺乏對臨床因素等的考慮，使得這一支付方式下的合理性不足[9]。而DRG支付方式下，與患者的疾病嚴重程度、患者個人特征等有著極強的關聯性，正是由于在此支付方式中考慮了很多的因素，使得這一支付方式對于診療控費的效果更為明顯[10]。因為DRG支付方式下對于臨床數據的收集、分組方案實施等有著嚴格的標準，使得部分醫院并不具備實施這一支付方式的條件，基于這種考慮，各個醫院在推行DRG支付方式改革時，可以選取部分歷史數據相對成熟的病組來開展試點，實現對醫保基金的切塊管理[11]。首先，專業人員要統計單個醫保統籌地區所有可以開展試點的總病例數，隨后在此基礎上根據各個病組的付費標準來測算DRG支付方式下的醫保基金總量，將這部分醫保基金總量從總額預付基金中切塊。

3.2 分組標準化

針對DRG支付方式下存在的病組劃分不精準問題，在開展試點工作的過程中，要堅持分組標準化原則，依據對組內差異性和同質性的控制，來保障分組的合理性，避免分組過于粗糙，否則，組內的差異性過大將會使得DRG支付方式下的控費不精準問題。但如果分組過細將會使得組內的同質性過強，導致DRG支付方式下的分組失去了本身的意義。因此，必須要進行分組標準化規定。國際通用的分組流程下，首先要劃分出主要疾病的分類情況，隨后，依據診療方式劃分出相近診斷分組，根據患者個體因素等作為劃分依據，確定DRG的最終分類結果[12]。

4 DGR支付方式改革對醫院管理的影響

4.1 推進醫院綜合改革，強化控費

隨著近年來DRG支付方式改革的進行，很多地區都在積極加大在這一方面的投入，這一支付方式有效推進了醫院的綜合改革，在控費方面的效果明顯。相關醫院在實施了DRG支付方式以后，各個方面都實現了精細化管理，減少了醫院運行中、醫療費用中的不必要支出，原有的費用結構得以優化。

4.2 完善醫院成本管控體系，提升醫療服務質量

在當前的醫療衛生事業發展中，很多醫院都采用的是直接成本和間接成本逐級分攤相結合的成本核算方式，在這一成本核算方式下，間接成本的分攤方面缺乏統一的標準，使得按照此方式所獲得的成本核算結果與實際存在非常大的偏差。而DRG支付方式實施以后，由于將耗材歸入了病種組的成本中，也就可以避免在治療中醫生使用高耗材所引起的成本支出，實現了醫院成本管控體系的優化，各種醫療資源得到了最為有效的利用[13]。

4.3 量化醫療服務產出，提高醫療行為可比性

DRG的實施路徑如圖1所示，在具體的實施過程中，主要是以臨床治療為基礎的，因此，在這一支付方式的應用過程中，可以通過分組體系的構建來量化醫療服務產出，正是由于這一特征，使得DRG支付方式有效彌補了傳統績效考核方法的不足，對于醫療行為的規范具有重要的意義。

圖1 DRG支付方式的實施路徑

5 DRG支付方式下醫院管理的相關建議

5.1 推進DRG支付制度與臨床路徑結合的管理手段

因為DRG支付方式對醫院管理有著直接的影響，因此，在未來的醫院改革過程中，為有效發揮DRG支付的作用，有關部門在實際的工作中，必須要積極推進DRG支付方式與臨床路徑的有效結合，通過這種結合來提升醫院的管控水平。對醫院的內部管理而言，DRG支付方式是有效的費用支付手段和工具，而臨床路徑的存在是醫院臨床質量管理的重要方面，通過二者的有效結合，可以在醫院內部的運營過程中，實現費用控制和質量保障之間的動態平衡性，加快推進醫院管理與運營的現代化。DRG支付方式與臨床路徑的有效結合，要求醫院內部各個部門都應該始終堅持以費用控制作為基準，在醫療診斷和臨床治療的過程中，不斷堅持臨床路徑、行業標準和臨床指南，有效細化醫療診斷的各個方面，通過費用控制的分解來促進醫療診斷的優化。

5.2 開展DRG成本核算與管理

對于醫院的運營而言，成本控制不再是傳統意義上的成本數額降低，而是要從醫院長遠發展的角度，來對醫院的各項醫療服務開展有效的成本核算和管理，在保障服務優化的基礎上實現成本控制，最大程度上提高醫院的核心競爭力。因為DRG支付方式對醫院管理有著直接的影響，為發揮這一支付方式的積極作用，醫院內部各個部門之間，需就現存的管理問題，積極開展DRG成本核算與管理，將成本管理相關指標設置為績效方案中的KPI，通過這種績效評估來提升臨床醫生的業務水平，使得臨床醫生可以根據病癥特征來選定最優的醫療資源組合，為患者提供高性價比的醫療衛生服務。隨著DRG在很多城市的試點推進，醫院在開展各項工作的過程中，更是要加大對DRG的成本管理，在不斷優化自身醫療服務水平的基礎上，更是要進行成本項目到作業成本庫的科學分解，從多個方案中選取最為有效的成本控制方案。此外，醫院還要盡量保持DRG成本與CMI增幅的匹配性，在收費價格沒有明顯變動的情況下，盡量保持DRG成本增幅與CMI增幅的同步性。

5.3 實施住院服務效率評價

住院服務效率評價同樣是DRG支付方式推廣、改善醫院管理的重要方式，在這一評價方式下，住院服務水平的重點評價指標是治療同類疾病的醫療費用高低、住院時間長短，通過這兩個指標的科學引入，可以用費用消耗指數和時間消耗指數來定量化評估服務水平。具體的實施過程中，醫院有關部門要將醫療費用與住院時間用DRG標準化變換的方式加以科學處理，構建出完整、可行的評價指標，依據數據中的評價對象、評價指標來形成醫院評價模型，在該模型中精確計算每個DRG組醫院例均費用與全樣本費用比、例均住院日、全樣本住院日、費用比、住院日比總和等指標，通過這些指標的科學、準確計算，來評價醫院的住院服務效率，通過績效考核的引入，來不斷提升醫院的服務水平，保持服務水平和醫療費用控制的同步性。

綜上所述，現階段隨著部分醫院在推行DRG支付方式改革，這一支付方式在實施中的優勢日漸凸顯，雖然在具體的應用中還存在著很多的問題，但必將帶動未來支付方式的巨大變革，提升我國醫療衛生服務的整體水平。