等級醫院評審前后輸血病歷質量的調查分析

王德付 陳惠平 申杰 周淋淋

《醫療機構臨床用血管理辦法》第二十八條規定：醫療機構應當建立臨床用血醫學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯[1]。輸血病歷是涵蓋臨床治療疾病與搶救患者實施輸血全過程的原始記錄，是判斷臨床安全、合理、規范、有效用血的依據，也是可追溯的法律證據，因此，其客觀、準確、完整、及時、規范記錄尤其重要[2]。等級醫院評審是促進醫院管理標準化、專業化的重要手段，將評審工作制度化、日常化能有效提高服務水平和管理質量，保證患者安全[3]。某院以三級綜合醫院評審為契機，以評審細則“輸血管理與持續改進”的17個條款為標準，健全組織和制度，從四個維度（安全、合理、規范、有效）對該院涉及輸血的12項內容（輸血前檢查、輸血同意、輸血申請、護理輸血、輸血病程記錄及療效評價等）進行過程監管，通過PDCA循環持續改進存在的問題，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某院等級醫院評審前（2017年1月—2018年6月）輸血病歷720份和評審后（2019年1月—2020年6月）輸血病歷720份，涉及全院所有臨床用血科室。

1.2 方法

依據《醫療機構臨床用血管理辦法（2012）》《臨床輸血技術規范（2000）》等法律法規、行業標準和政策性文件[4-6]，制訂輸血病歷質量評定標準，對醫院評審前、后整個用血過程所涉及的輸血病歷進行抽查分析。

1.3 檢查內容及評定標準

每份輸血病歷滿分為40分，缺陷內容扣除相應分值，扣完為止。40分為零缺陷病歷，36～39分為輕度缺陷病歷，28～35分為中度缺陷病歷，＜28分為重度缺陷病歷。對于已有一項判為“重度缺陷”的病歷，先扣至27分，再根據其他缺陷項在27分的基礎上進行扣分。見表1。

表1 醫院輸血病歷質量評定標準

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較組間差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸血病歷缺陷項結果比較

評審后輸血病歷缺陷項比較，除“血漿適應證不符”外，其他缺陷項發生率均低于評審前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組輸血病歷缺陷項結果比較[份（%）]

2.2 兩組輸血病歷質量情況比較

評審后零缺陷病歷份數顯著高于評審前，中度缺陷病歷和重度缺陷病歷份數均顯著低于評審前，差異有統計學意義（P＜0.05）；評審后輕度缺陷病歷份數較評審前雖略有下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組輸血病歷質量情況比較[份（%）]

3 討論

資料顯示，該院評審前的輸血病歷質量與眾多文獻一致，存在的問題貫穿用血各個環節[7-10]。其中，輸血申請單、輸血同意書、輸血病程記錄、療效評價、入院記錄、用血審批等文書均存在較多不同程度的缺陷。以輸血史、孕產史的漏填、空缺或隨意描述現象最為突出，而輸血史、孕產史在疑難血型、疑難配血及調查輸血不良反應中至關重要[11]；重度缺陷病歷丟分項主要為涉及核心制度的法定表單（輸血同意書、輸血申請單、發血報告單等）存在不簽署、缺簽字及遺失現象，出院記錄中“診療經過未有輸血治療描述”也占較大比例。出院記錄是記錄患者住院治療并交患者保管的醫療文書，須仔細、認真、嚴謹、負責，而輸血治療屬于重大治療措施，應在出院記錄中有所體現。此外，在輸血指征方面，對紅細胞和血漿適應證的把握較差，以血漿不合理輸注最為突出，且評審后未得到顯著改善，可能與患者低蛋白血癥、血壓不穩定及醫院控制藥占比有關。綜合缺陷項原因有以下幾點：（1）個別醫務人員對輸血法律規范把握不準，對輸血知識欠缺，對輸血病歷的重要性和風險性認識不足，對病歷書寫懈怠敷衍、欠認真。（2）三級質控體系落實不到位，職責不明確，上級醫師對下級醫師監督力度不夠，科室質控環節流于形式，職能部門無有效、系統性督導和反饋。（3）管理制度欠完善，流程欠優化，培訓欠到位，考核標準欠明確，用血文書格式欠規范。（4）醫院信息系統功能不足，欠智能化、人性化、標準化。

針對輸血病歷缺陷，該院制訂以下對策：（1）健全組織、細化責任。組建醫院輸血管理委員會，組織相關部門對已有的輸血制度、規范、流程等進行梳理，并根據醫院實際“廢、改、立”。授權醫務處和輸血科共同負責醫院合理用血及日常工作事務的管理；責成醫務處、輸血科完善輸血質量管理體系，修訂輸血病程記錄管理規范，細化用血文書質量評定標準；初步建立醫院輸血病歷評價體系[12]，監測和評價全院輸血病歷，對缺陷輸血病歷出現次數較多的用血科室和診療組進行重點監測和督導；成立臨床用血科室QC小組，負責本科室用血自查和管理。（2）強化培訓，提高水平。制訂院科培訓計劃，采取群體培訓和以問題為導向的專項培訓相結合的方式，對醫務人員進行輸血相關法律、輸血知識及病歷書寫規范等培訓。同時，將輸血制度、流程和應知應會等要點內容簡化成《臨床輸血簡表》供醫務人員理解和掌握。（3）強化監管，持續改進。制訂“用血科室－輸血科－職能部門”三級質控模式，將輸血監管從粗放型向精細化、標準化推進。輸血科應加強對輸血申請單的實時審核，對不符合輸血指征和不合格申請單一律剔回，及時通知臨床整改并定期匯總上報；由輸血科主任參加質控辦組織的每周職能部門醫療質量聯合大檢查，現場指導臨床科室的用血管理；由醫務處組織輸血科醫師每月對上個月的輸血病歷進行檢查并逐份點評，對存在的問題進行分析并提出整改意見，上傳至院內OA系統供其他科室查閱，以實現預防性改進。此外，醫院還需定期組織院外專家對抽查送檢的病歷評定分級，對丙級病歷采取“零容忍”態度，對涉及的經治醫師、診療組長、科主任嚴懲，并在醫院月度工作例會和《月度質量簡報》上通報公示。（4）投入資金、搭建平臺。引入輸血管理信息系統（TMIS），涵蓋輸血全過程，實現包括醫師用血權限在內的輸血相關人員資質準入、實時審核輸血申請單、監測輸血過程、報告不良反應及用血評價與統計等功能，并與HIS、LIS、移動護理PDA兼容對接。針對評審前易出錯、欠規范的醫學文書基本要素，按相關要求進行標準格式模板化和輸血路徑管理[13-15]。

綜上所述，按等級醫院評審要求，將評審工作制度化、常態化，嚴格落實三級質控體系，嫻熟運用PDCA管理工具持續改進，能顯著提高輸血病歷質量。