基底節區腦出血患者神經內鏡微創術治療的臨床研究

吳松 陳小鑫 范志泉 李強

腦出血是常見卒中亞型，在發展中國家的病死率＞66.67%，我國每年發病人數在10萬左右，且急性期病死率達30%～40%[1]。腦出血常見病因包括高血壓、細小動脈硬化等，其中高血壓基底節區腦出血多發生于基底節殼核、內囊區，占腦出血的70%[2]。臨床實踐證實，血腫是破壞腦組織及周圍腦組織的直接因素，故臨床治療基底節區腦出血以清除血腫為主[3]，以達到降低顱內壓的目的。小骨窗血腫清除術為臨床常用術式，有手術花費少、操作簡便、創傷小的優點，但對活動性出血的作用有限，患者預后不佳[4]。近年來，神經內鏡以其操作視野清晰、血腫清除徹底、止血迅速、微創性等優點被廣泛應用于臨床治療基底節區腦出血中[5]。本研究主要比較小骨窗開顱顯微術與神經內鏡微創術治療基底節區腦出血的手術療效，旨在為臨床提供實踐經驗或指導，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2020年3月本院收治的120例基底節區腦出血患者，根據手術方式的不同分為對照組和觀察組。對照組55例，其中男32例，女23例；年齡50～88歲，平均（56.43±8.28）歲；血腫體積35～50 mL，平均（48.33±8.23）mL；病灶側：左側30例，右側25例。觀察組65例，其中男38例，女27例；年齡50～86歲，平均（56.38±8.23）歲；血腫體積35～52 mL，平均（48.45±8.42）mL；病灶側：左側35例，右側30例。比較兩組患者的性別、年齡、血腫體積、病灶位置等一般資料，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

納入標準：（1）全部患者均經頭顱計算機斷層掃描確診，其診斷結果與《中國腦血管病防治指南（2005）》中關于腦出血的診斷標準相符[6]；（2）基底節區腦出血血腫體積＞30 mL；（3）發病至手術的時間≤72 h；（4）患者及家屬均同意配合本研究。

排除標準：（1）入院后出血明顯增多，且意識障礙加重或深度昏迷者；（2）由顱內動脈瘤、腦血管畸形出血所致的腦出血患者；（3）依從性差，或拒絕配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 小骨窗開顱顯微術 對照組全身麻醉后呈血腫對側臥位，常規消毒，鋪無菌巾后在血腫同側額顳部取弧形切口，分離帽狀腱膜，待皮瓣成形后將其朝顱底側后翻。將顳肌、骨膜切開，翻向顱底側，充分暴露顱骨，用顱骨鉆孔，用銑刀游離骨瓣，其直徑為6～10 cm。待獲得硬腦膜視野后，懸吊硬膜，呈“H”型剪開，暴露腦組織，利用顯微鏡觀察分離側裂，將島葉切開，清除血腫腔內的暗紅色凝血塊，周圍腦表予以電凝止血，術腔予棉片壓迫止血，待無活性出血、腦組織塌陷后，檢查術腔無殘留積血，用生理鹽水重復沖洗，清亮即可。最后以顳肌減張縫合硬膜，人工縫補硬腦膜，根據顱壓情況及術中腦損傷情況等因素決定是否棄除骨瓣，妥善留置引流管，全層縫合頭皮、包扎，術畢。

1.2.2 神經內鏡微創術 觀察組全身麻醉后呈仰臥位，常規消毒，鋪無菌巾后，在發髻內2 cm、血腫同側中線旁2 cm的中心位置取4 cm左右的縱行手術切口，切開頭皮、帽狀腱膜層，予以徹底止血處理。用牽開器牽開切口，獲得顱骨視野后，于血腫同側額部進行鉆孔，用銑刀游離骨瓣，骨窗為3 cm×3 cm。獲得硬膜視野后，懸吊硬膜，呈“十”字型切開，以骨窗中心為穿刺點，用導管擴張器導向棒朝血腫方向穿刺，深度約7 cm，拔除導向棒內芯，置入外鞘，再將導向棒撥出，外鞘留置血腫腔內，可見鞘底有暗紅色凝血塊。于神經內鏡下徹底清除血腫，速即紗填塞血腫腔，待無活動性出血推出外鞘，縫合骨膜、硬腦膜，人工縫補硬腦膜，還原骨瓣，皮下妥善留置引流管，全層縫合頭皮、包扎，術畢。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組手術指標對比 記錄兩組患者的術中出血量、血腫清除率、手術時長及住院時間。

1.3.2 兩組顱內壓變化對比 分別于患者術前及術后1、3、7 d檢測患者的顱內壓水平，使用顱內壓檢測儀（上海生物科技有限公司）監測患者不同時間點的顱內壓水平。

1.3.3 兩組的預后情況對比 采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評估患者的腦損傷恢復程度，分為Ⅰ級（死亡，0分）、Ⅱ級（持續性植物狀態，1分）、Ⅲ級（重度殘疾，2分）、Ⅳ級（中度殘疾，3分）、Ⅴ級（恢復良好，4分），得分越高提示患者的腦損傷恢復情況越佳[7]；采用日常生活活動能力量表（activity of daily living scale，ADL）評估患者日常生活能力，評定項目包括進食（10分）、洗澡（5分）、修飾（5分）、穿衣（10分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、上廁所（10分）、床椅轉移（15分）、行走（15分）、上下樓梯（10分）共10項，滿分100分，得分越高提示患者的日常生活能力越強[8]。手術指標、顱內壓、GOS評分、ADL評分均采用重復測量數據。

1.4 統計學方法

研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組術中出血量明顯少于對照組，血腫清除率明顯高于對照組，手術時長、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

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2.2 兩組顱內壓變化比較

兩組術前、術后1 d的顱內壓差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后3、7d的顱內壓明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱內壓變化比較（mmHg， ±s）

表2 兩組顱內壓變化比較（mmHg， ±s）

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2.3 兩組預后情況比較

觀察組術后1、6個月的GOS、ADL評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預后情況比較（分， ±s）

表3 兩組預后情況比較（分， ±s）

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3 討論

基底節區腦出血為老年群體易發的一類腦血管疾病，具有病情危重、進展快、致殘率高、病死率高的特點。馬世龍等[9]研究指出，基底節區腦出血主要因機體長期處于高血壓狀態，誘發動脈粥樣硬化，導致血管壁彈性降低，進而發生玻璃樣病理改變。腦內小動脈瘤一旦受到刺激，血壓會明顯升高，進而導致突發性血管破裂。經過多年的探索，治療高血壓腦出血的手術方法十分豐富，小骨窗開顱顯微術作為傳統治療手段，具有花費少的應用優勢，但對機體的創傷較大，患者預后欠佳[10]。因此，臨床醫生通過進一步探索與總結，提出采用神經內鏡微創術治療該病的方法，該術式以創傷小、并發癥少、安全性高的優勢受到了臨床及部分患者的認可。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量明顯少于對照組，血腫清除率明顯高于對照組，手術時長、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），提示神經內鏡微創術可改善圍術期指標，有助于患者術后早期康復，這與劉維高等[11]的研究結果相似。小骨窗開顱顯微術雖然存在一定的臨床療效，但術野較差，手術醫師僅憑肉眼無法準確確定出血部位，在圍術期極易造成止血不明確的現象，導致手術難度增加。觀察組術后3、7 d的顱內壓明顯低于對照組（P＜0.05），提示神經內鏡微創術降低顱內壓的效果更顯著，其原因在于顯微鏡下操作的術野受限，難以對較深的、中等以上的血腫清除徹底，尤其是患者呈昏迷狀態時，開顱手術風險較大。觀察組術后1、6個月的GOS、ADL評分均明顯高于對照組（P＜0.05），提示神經內鏡微創術有助于患者獲得較為理想的預后。微創術中應用神經內鏡，可獲得較深廣的術野，手術醫師可快速、準確地找出腦組織深部結構的血腫、出血位置等，術中出血量少且血腫清除率高，具有手術創傷小、安全性高的應用優勢[12]。

綜上所述，神經內鏡微創術治療基底節區腦出血患者的手術效果突出，值得推廣。