掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定對不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效

邱烽磊 吳曉丹 闕勇華 廖遠(yuǎn)志

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床十分常見的一類骨折，多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm，常由直接或間接外力所致，同時(shí)骨折類型較為復(fù)雜，主要癥狀包含壓痛、腫痛及活動(dòng)受限等[1]。不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折開展保守治療容易引發(fā)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形和創(chuàng)傷類關(guān)節(jié)炎等，如何采取最小代價(jià)獲取無痛、有功能腕關(guān)節(jié)滿足患者的日常工作及生活逐漸成為臨床探討的一個(gè)熱門話題[2]。當(dāng)前，臨床多選擇鋼板內(nèi)固定開展治療，和普通T型鋼板對比，鎖定鋼板可提供出穩(wěn)定性更佳的骨折塊，對血運(yùn)起到保護(hù)作用，減少并發(fā)癥出現(xiàn)[3-4]。當(dāng)前，經(jīng)鎖定鋼板開展內(nèi)固定時(shí)多采取掌側(cè)或者背側(cè)入路兩種方法，但關(guān)于兩種方式孰優(yōu)孰劣仍存在較大爭議。為此，現(xiàn)對2017年1月—2019年12月本院收治的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折共80例患者開展研究，分析掌側(cè)入路下經(jīng)鎖定鋼板開展內(nèi)固定對該類患者的療效，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月—2019年12月本院收治的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者80例作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組、觀察組，分別40例，兩組男女比例分別為25∶15、26∶14；年齡分別為20～72、20～70歲，均值分別為（39.25±5.32）、（39.30±5.18）歲；致傷原因：交通事故致傷、高處墜落致傷、跌倒致傷比例分別為12∶9∶19、11∶10∶19；AO分型：A3型、B2型、C2型及C3型比例分別為6∶9∶12∶13、5∶10∶11∶14。兩組資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可開展比較。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)均取得患者和其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)X線、CT檢查確診是橈骨遠(yuǎn)端骨折。（2）均是閉合性骨折，同時(shí)存在明確的外傷史。（3）開展手法復(fù)位難度高或者失效。（4）無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎心等重要臟器存在嚴(yán)重病。（2）病理性骨折。（3）凝血功能存在障礙。（4）無完整臨床資料。（5）拒絕或者中途退出研究。

1.2 方法

觀察組于掌側(cè)入路下經(jīng)鎖定鋼板開展內(nèi)固定，操作方法如下：使患者仰臥在手術(shù)臺(tái)，并確保其患肢處在外展位，予以全麻或者臂叢麻醉，于止血帶控制下開展消毒和鋪巾處理，選擇掌側(cè)Henry切口，對皮膚和皮下筋膜開展縱向切開，鈍性分離橈側(cè)的腕屈肌與橈動(dòng)脈，做好橈動(dòng)脈的保護(hù)工作，往下繼續(xù)分離，將旋前方肌充分暴露，同時(shí)在其離橈骨端止點(diǎn)的0.5 cm位置切斷，外翻到尺側(cè)，充分暴露出骨折斷端，仔細(xì)開展清理之后予以手法復(fù)位，盡可能使橈骨高度、尺傾角與掌傾角恢復(fù)，促使關(guān)節(jié)面完全恢復(fù)至解剖位置，在必要情況下通過克氏針對骨折斷端開展臨時(shí)性固定。對骨折斷端存在骨缺損者采取自體骨或者人工骨進(jìn)行填充處理，后妥善置入斜T型鎖定鋼板，通過普通的加壓螺釘于近端加壓孔位置對鋼板開展固定，暫不予以加壓，后于定位器協(xié)助下在遠(yuǎn)端松質(zhì)骨區(qū)域采取鎖定釘4枚對遠(yuǎn)端鋼板開展固定，并于C臂透視下對鎖定釘有無穿透腕關(guān)節(jié)面進(jìn)行觀察，明確無誤后加壓固定普通的加壓螺釘，確保鎖定鋼板和橈骨的貼覆情況良好，于近端鋼板選擇鎖定釘2枚開展固定，行C臂透視，明確骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)面恢復(fù)效果較好，將切口逐層關(guān)閉。

對照組于背側(cè)入路下經(jīng)鎖定鋼板開展內(nèi)固定，操作方法如下：使患者仰臥在手術(shù)臺(tái)，并確保其患肢處在外展位，予以全麻或者臂叢麻醉，于止血帶控制下開展消毒和鋪巾處理，沿著橈骨的縱軸方向做一個(gè)手術(shù)切口，手術(shù)切口起源于Lister結(jié)節(jié)，同時(shí)往近端位置延長8 cm，于拇指伸肌腱橈側(cè)切開3個(gè)肌腱鞘，后朝橈側(cè)位置對拇指長肌腱進(jìn)行牽拉操作，對第2和第4肌腱鞘管開展剝離，并往兩側(cè)牽拉，將橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)面充分暴露，后對骨折開展復(fù)位處理，在通過鎖定鋼板行內(nèi)固定操作，具體方法和觀察組相同。

兩組結(jié)束手術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用消腫、抗感染處理，術(shù)后1 d可對肩肘部、掌指及指間關(guān)節(jié)開展被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)拔除引流管，于患者耐受范圍內(nèi)逐漸開展前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行外展、內(nèi)收及屈伸活動(dòng)，術(shù)后2～3周能對前臂開展主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，至7周左右可逐漸開展力量功能訓(xùn)練。術(shù)后通常不予以石膏外固定，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或者內(nèi)固定不牢固者，能加用石膏托開展3～4周固定，囑患者定期前往醫(yī)院接受X線復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率：依據(jù)Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對兩組腕關(guān)節(jié)的功能情況進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：20分以上。統(tǒng)計(jì)兩組的優(yōu)良例數(shù)占比。（2）臨床指標(biāo)：手術(shù)用時(shí)、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、愈合時(shí)間。（3）影像學(xué)參數(shù)：分別在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月經(jīng)X線對兩組的尺偏角與掌傾角開展測量。（4）并發(fā)癥：包含肌腱粘連、神經(jīng)受損、創(chuàng)面水腫和拇長伸肌腱刺激等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)開展分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率對比

兩組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率對比

2.2 兩組患者手術(shù)、術(shù)后活動(dòng)及愈合時(shí)間對比

兩組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后活動(dòng)及愈合時(shí)間比對照組更早（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)、術(shù)后活動(dòng)及愈合時(shí)間對比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)、術(shù)后活動(dòng)及愈合時(shí)間對比（±s）

?

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)參數(shù)對比

術(shù)前，兩組掌傾角及尺偏角對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組的掌傾角及尺偏角均升高，但組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)參數(shù)對比（°，±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)參數(shù)對比（°，±s）

?

2.4 兩組并發(fā)癥情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況對比

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于骨科一類十分常見的骨折類型，多是外力因素所致，對于關(guān)節(jié)面的移位程度超過2 mm粉碎類骨折或者橈骨較原來縮短超過5 mm，掌傾角以及尺偏角超出正常值者屬于不穩(wěn)定骨折[6-7]。開展保守治療時(shí)受軟組織間隔與骨折自身支撐力下降或者喪失影響，常常無法獲取滿意復(fù)位效果，或者因固定不牢靠引發(fā)再次移位[8]。因此，對于該類骨折臨床優(yōu)先考慮進(jìn)行手術(shù)，而經(jīng)鎖定鋼板開展內(nèi)固定是應(yīng)用最多的一種術(shù)式，但有關(guān)手術(shù)的入路選擇仍未達(dá)成一致意見。

朱新雷[9]對不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折共94例患者開展研究，選擇背側(cè)入路設(shè)為對照組，選擇掌側(cè)入路設(shè)為觀察組，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率（87.23%）和對照組（85.11%）無顯著差異。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為（90.00%），與對照組85.00%相當(dāng)，這和朱新雷研究中結(jié)果一致，說明兩種入路均能收獲滿意療效。兩組的手術(shù)時(shí)間對比無顯著差異，該結(jié)論和李強(qiáng)等[10]報(bào)道的掌側(cè)入路手術(shù)用時(shí)比背側(cè)入路短的結(jié)果存在差異，考慮原因可能和納入的病例數(shù)不同相關(guān)，還需在日后研究中擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入分析。觀察組于術(shù)后活動(dòng)及愈合時(shí)間、并發(fā)癥方面優(yōu)于對照組，說明觀察組術(shù)式更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥更少。考慮原因可能是背側(cè)只存在關(guān)節(jié)囊和韌帶包覆，于結(jié)構(gòu)上比較脆弱，同時(shí)組織的血運(yùn)情況不佳，開展背側(cè)入路需要沿著骨膜往下對神肌腱鞘管開展剝離，會(huì)一定程度損傷到腕背部骨性纖維管道，易導(dǎo)致肌腱斷裂以及肌腱炎等，進(jìn)而影響到術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程[11-12]。掌側(cè)入路時(shí)掌側(cè)的軟組織充足，骨床比較平坦，僅需要將旋前方肌切開，從肌間隙到達(dá)手術(shù)區(qū)域，能防止鋼板給肌腱帶來的磨損，減少伸肌腱炎出現(xiàn)[13]；掌側(cè)是張力側(cè)，能起到牢靠的固定作用，防止內(nèi)固定出現(xiàn)松動(dòng)[14]；掌側(cè)入路能避免螺釘進(jìn)入到關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，從而防止因傷及正中神經(jīng)和橈動(dòng)脈引發(fā)的一系列并發(fā)癥，有助于患者術(shù)后早日恢復(fù)[15]。筆者認(rèn)為，掌側(cè)入路時(shí)需要確保切口和橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)貼近，將橈側(cè)腕屈肌雙側(cè)7 mm當(dāng)作操作安全區(qū)，嚴(yán)格于該安全區(qū)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中可清晰顯露出橈動(dòng)脈，無需對正中神經(jīng)進(jìn)行顯露和分離；對于掌側(cè)入路加鎖定鋼板固定無法獲取解剖復(fù)位者能開展背側(cè)入路以幫助復(fù)位；對于術(shù)中骨折整復(fù)之后遺留下較大骨缺損腔隙者，需積極開展植骨處理。

綜上所述，掌側(cè)入路下經(jīng)鎖定鋼板開展內(nèi)固定對不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折療效確切，同時(shí)并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)較快，值得采用。