高齡患者卒中后肺炎并發血流感染的病原菌分布及耐藥性分析

孫爽 劉玉磊 袁慧 李京明

腦卒中發病率及死亡率較高，高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病是誘發腦卒中的危險因素。卒中后醫院感染與免疫系統活化、炎癥因子過表達、有創機械通氣等侵入性操作有關，是影響患者康復，導致其早期死亡的重要原因[1]。肺炎是腦卒中常見并發癥，卒中相關性肺炎（strock associated pneumonia，SAP）發生率為7%～22%[2-3]，該病可加重病情，影響神經功能。SAP需采用機械通氣進行呼吸支持，由于血氣屏障遭受破壞，病原菌易通過血氣屏障進入血液而出現血流感染，是造成SAP并發敗血癥的主要原因。血流感染是導致感染性疾病加重甚至死亡的重要原因，臨床數據顯示，血流感染患者病死率為30%～40%。早期診斷并及時進行治療，有助于降低SAP并發血流感染病死率[4]。血培養是診斷血流感染的直接有效手段，血流感染的病原菌種類及耐藥性因時間地區不同而存在一定差異。了解病原菌分布及耐藥新特點對指導臨床合理使用抗生素具有重要意義。本研究對高齡SAP并發血流感染患者的病原菌分布及耐藥性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2020年4月本院收治的高齡SAP并發血流感染患者107例，男63例，女44例，年齡80～98歲，平均（86.75±2.13）歲；腦卒中診斷符合《中國腦血管病一級預防指南2019》[5]相關標準，SAP診斷參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[6]；血流感染診斷符合衛生部印發的醫院感染診斷標準中相關標準。

1.2 方法

在抗菌藥使用前，若患者出現發熱、低熱、寒戰等癥狀，應嚴格按照無菌標準在不同部位采集靜脈血8～10 mL，分別注入需氧瓶與厭氧瓶。

實驗室陽性瓶分離轉種用血瓊脂、沙保羅瓊脂培養基、麥康凱平板。采用德國Bruker質譜儀，MALDI Biotyper 2.3全自動生物質譜檢測系統和法國梅里埃VITEK2 compact全自動生物儀鑒定菌種，并進行藥敏實驗。室間質控參加每年衛生部臨床檢驗中心EQA活動，室內質控參考菌株均購自梅里埃，耐藥性檢測采用紙片擴散法（K-B法），藥敏實驗結果判定標準參照美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）抗微生物藥物敏感性試驗于每年更新制訂的相關標準。

1.3 統計學分析

使用統計學軟件SPSS 22.0處理數據。計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用軟件WHONET 5.4進行藥敏試驗結果分析，同一患者相同菌株僅做一次分析。

2 結果

2.1 SAP并發血流感染的病原菌分布

107例SAP并發血流感染的患者中，共分離出116株病原菌，革蘭陰性菌57株，構成比為49.14%（57/116），其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌構成比較高；革蘭陽性菌43株，構成比為37.07%（43/116），其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌構成比較高；真菌16株，構成比為13.79%，其中白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌居于前2位，見表1。

表1 SAP并發血流感染的病原菌分布

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

大腸埃希菌中共檢出超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）13株，檢出率為56.52%（13/23），肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株5株，檢出率為31.25%（5/16）。大腸埃希菌對氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、慶大霉素耐藥率較高，肺炎克雷伯菌對慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率高，二者對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，未檢測出對美羅培南耐藥。銅綠假單胞菌對慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率分別為100%、90.00%，見表2。

表2 （續）

表2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析[株（%）]

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素耐藥性較高，未檢測出對米諾環素、萬古霉素耐藥性，見表3。

表3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析[株（%）]

3 討論

腦卒中后機體同時存在免疫激活與免疫抑制，適度炎癥反應可將壞死組織清除，過度炎癥反應可能會引起繼發性組織損傷，免疫抑制可保護腦神經，但同時能夠升高感染概率[7]。腦卒中患者院內感染與患者年齡、意識障礙程度、經受侵襲性操作（如機械通氣）、使用抗菌藥物等多種因素相關。研究表明，ICU出現呼吸衰竭的患者常使用機械通氣進行呼吸支持，雖能有效延長生命，但呼吸機管內細菌定植超過80%，且易通過血氣屏障進入血液，導致血流感染[8]。臨床報道顯示，ICU、腫瘤科、肝膽外科等科室患者免疫力低下，侵襲性操作較多，為血流感染的高發科室。高齡卒中患者由于自身器官功能減退，康復能力較差，出現血流感染的可能性更高[9]。

本研究對高齡SAP并發血流感染的病原菌分布進行分析，結果顯示，革蘭陰性菌檢出構成比49.14%，高于革蘭陽性菌的37.07%，與既往報道一致[10]。革蘭陰性菌中構成比較高的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，大腸埃希菌產超ESBLs檢出率為56.52%，肺炎克雷伯菌中產ESBLs檢出率為31.25%。革蘭陽性菌中構成比較高的為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。劉永芳研究指出，病原所致血流感染診治復雜，耐藥形式嚴峻，60歲以上老年人發生血流感染的概率遠大于60歲以下[11]。Siméon等[12]研究指出，金黃色葡萄球菌菌血癥與死亡密切相關，可作為死亡風險的獨立預測因子。本研究中真菌檢出構成比較少（13.79%），但臨床調查顯示，真菌所致的醫院獲得性血流感染多數繼發于病情嚴重患者，患者出現血流感染時由于原發病較為嚴重，易被掩蓋，早期診斷率較低[13]。

本研究進一步分析各菌株耐藥性，結果顯示大腸埃希菌耐藥率多數情況下高于肺炎克雷伯菌，對慶大霉素、頭孢唑林耐藥率低于肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌對氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、慶大霉素耐藥率較高，肺炎克雷伯菌對慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率高，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，可作為經驗用藥。二者對美羅培南敏感性為100%，可作為大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌引起的血流感染治療的首選藥物。銅綠假單胞菌對慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率在90%以上，此兩種藥不能作為銅綠假單胞菌引起感染治療的經驗用藥，與臨床報道一致[14]。革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素耐藥性較高，耐藥率在75%以上，已不作為金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌引起血流感染的經驗用藥。研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌為皮膚正常菌群，臨床應注意精細操作，避免污染標本，同時結合陽性報警時間，及時排除污染菌[15]。金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素敏感率為100%，可作為此兩種病菌引起血流感染的首選用藥。

綜上所述，高齡SAP并發血流感染的患者經病原菌分析與耐藥性監測顯示，引起血流感染的病原菌種類較多，耐藥情況復雜。血流感染可增加院內死亡率，影響預后，提示應加強高齡患者營養支持，提高機體免疫力，同時根據藥敏試驗結果，合理使用抗菌藥物，以預防院內感染。