尤瑞克林聯(lián)合依達拉奉對大腦中動脈梗死的療效觀察

劉明杰

腦梗死近年來呈現(xiàn)高發(fā)病率及高死亡率的特點，大腦中動脈梗死是腦梗死的常見類型，本病致殘及致死率較高[1]，同時一般發(fā)生大腦中動脈梗死者多為老年人，其多數(shù)患有高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素，預后差，嚴重威脅患者的身心健康，越來越引起廣泛關注。因大腦中動脈為大腦供血最多的動脈，血供豐富，但亦因其解剖特點的特殊，故發(fā)生梗死的概率較大[2]，每年卒中發(fā)生率7.0%～17.7%。而發(fā)生腦梗死早期在時間窗內臨床上需給予動靜脈溶栓或血管內治療等治療，但統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者因為各種原因錯過溶栓時間窗，故而清除自由基及改善側枝循環(huán)就顯得尤為重要[3-4]，本院應用尤瑞克林聯(lián)合依達拉奉治療大腦中動脈梗死，旨在探索和提高臨床防治效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年2月—2018年1月治療的大腦中動脈梗死患者42例。（1）納入標準：①符合1996年全國第四屆腦血管病會議關于腦梗死的診斷標準[5]。②通過頭顱MRI+DWI檢查診斷明確為急性腦梗死患者，同時通過頭顱影像學檢查考慮為急性大腦中動脈梗死，隨后均完善腦血管超聲、MRA、CTA等檢查檢查，證實為大腦中動脈病變患者。③所有患者發(fā)病到住院時間小于24 h。④依從性良好。（2）排除標準：①經(jīng)CT或MRI檢查診斷為出血性腦梗死或腦出血；②伴顱內感染或者腫瘤；③對本研究藥物過敏或者不耐受；④中途退出本研究者。隨機分為兩組。其中丁苯酞聯(lián)合銀杏達莫組：男14例，女7例，平均年齡（63.43±3.21）歲，高血壓22例，糖尿病3例，脂代謝異常11例，高同型半胱氨酸血癥5例，冠心病2例，吸煙史13例，飲酒史4例。尤瑞克林聯(lián)合依達拉奉組：男13例，女8例，平均年齡（62.52±3.21）歲，高血壓18例，糖尿病5例，脂代謝異常14例，高同型半胱氨酸7例，冠心病2例，吸煙史11例，飲酒史1例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。均與患者及患者家屬溝通，同意參加本研究，均簽署知情同意書，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組用藥患者均選取腦梗死急性期的患者，均進行常規(guī)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）及改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分，其中NIHSS評分把神經(jīng)功能缺損分為意識障礙（整體評估、問答、指令性動作）、凝視（眼球運動）、視野、面癱（面部運動）、上肢運動、下肢運動、共濟失調（協(xié)調能力）、感覺、語言、構音障礙（咽喉功能）、忽視。總共11個大項，根據(jù)其中的損傷程度給予不同的評分，總計42分。其中意識和肢體運動分值占比最重。因而該評分主要用于評估前循環(huán)也就是頸動脈的梗死，對椎基底動脈的梗塞評估存在部分不足，所以本次研究患者均為前循環(huán)梗死患者，故能應用本評分。改良RANKIN量表（mRS）評分是用來評價腦卒中患者神經(jīng)功能恢復狀態(tài)的量表，為評估患者生活能力的量表，共分為7級。兩種評分為腦卒中患者神經(jīng)功能評分及預后評分，評分值越低代表患者預后越良好。依據(jù)2014年中國急性期缺血性腦卒中診治指南[6]所有患者治療上均給予常規(guī)阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊治療，患者中合并高血壓，糖尿病等并發(fā)癥的患者均給予相應對治療，對于高顱壓患者給予甘露醇等脫水治療，對于意識障礙患者給予促醒治療，合并呼吸機麻痹患者應用呼吸興奮劑，必要時呼吸機輔助治療，同時給予維持體內酸堿、離子平衡治療，患者有吞咽障礙者給予鼻飼流食，偏癱患者給予偏癱肢體功能康復訓練，病情嚴重患者均入NICU給予重癥監(jiān)護治療。

在此基礎上對照組給予丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100041，100 mL）100 mL，靜滴，2次/d；聯(lián)合銀杏達莫注射液（貴州益佰制藥股份有限公司，國藥準字H52020031，10 mL×5支）治療，20 mL，靜滴，1次/d；研究組給予尤瑞克林（廣州天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20052065，0.15 PNA單位/瓶）0.15 PNA，30 min內靜滴，1次/d，聯(lián)合依達拉奉（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字H20050280，20 mL∶30 mg×4支/盒）30 mg，30 min內 靜 滴，2次/d治療。所有患者于入院后、入院治療2周及3個月完善NIHSS評分[7]，出院時給予行改良Rankin量表（mRS）評分[8]衡量腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復情況。

1.3 觀察指標

出院后療效標準判定。（1）基本痊愈：NIHSS評分減少91%～100%，mRS評分1分；（2）顯著進步：NIHSS評分減少46%～90%，mRS評分1～3分；（3）進步：NIHSS評分 減 少18%～45%，mRS評分2～4分；（4）無變化：NIHSS評分減少或增加在17%內，mRS評分2～5分；（5）惡化：NIHSS評分增加在18%以上，mRS評分3～5分；（6）死亡。總有效為基本痊愈、顯著進步與進步之和；無效為無變化、惡化與死亡之和[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組治療后NIHSS評分及mRS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。臨床療效比較，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療前后NIHSS評分及mRS評分比較（分，x- ±s）

表2 兩組患者臨床療效比較

3 討論

大腦中動脈是頸內動脈的直接延續(xù)，在頸內動脈的分支中最為粗大，分為皮質支和中央支。因其解剖學特點導致本病起病急驟，發(fā)展迅速，預后差，若救治不及時極易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損及功能下降。當大腦中動脈閉塞時，短期內就可出現(xiàn)供血區(qū)的缺血缺氧，血流下降，梗死中心區(qū)的細胞迅速死亡，周圍形成缺血半暗帶，引起腦水腫，細胞凋亡，同時，大腦中動脈梗死發(fā)生后，因血管內皮的損傷，可出現(xiàn)大量炎性因子釋放，氧化應激反應，均可引起血管痙攣，血栓增大栓塞過程進展[10]，其中主干閉塞引起對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和雙眼向對側注視障礙，在優(yōu)勢半球可有完全性失語，廣泛腦水腫常有昏迷。上部皮層支閉塞可出現(xiàn)中樞性面癱舌癱，上肢重于下肢的偏癱，優(yōu)勢半球可有運動性失語；下部皮層閉塞可有感覺性失語；偏盲或上象限盲等。中央支閉塞可有偏癱、偏身感覺障礙和失語或構音障礙。大腦中動脈梗死是神經(jīng)科的常見病，亦是神經(jīng)科的急危重癥，極易出現(xiàn)認知功能障礙，意識障礙及顱高壓形成等并發(fā)癥狀，嚴重時危及患者生命[11]。腦梗死時缺血缺氧，脂類物質，蛋白等的過氧化易引起神經(jīng)細胞壞死，炎性反應明顯，而依達拉奉是一種強效抗氧化劑，對于腦損傷的過氧化反應有強烈的阻斷作用，對于腦組織的再灌注損傷，腦水腫等有抑制作用，從而使神經(jīng)元存活能力增強[12]。本藥物分子量小，具有較強親脂性和親水性，易通過血-腦屏障，增加其在腦組織中的濃度，保護微血管的內皮細胞，改善微循環(huán)，從而達到減少缺血半暗帶的效果[13]。而尤瑞克林為組織型激肽原酶，能裂解激肽原，產生激肽，是國家一類新藥。可舒張血管平滑肌，對缺血壞死區(qū)的細小動脈、微血管有選擇性擴張作用，調控缺血區(qū)局部循環(huán)及血壓，增加微血管的數(shù)量，促進側枝循環(huán)的開放，從而使腦血管儲備能力增加，增加壞死區(qū)的供血及供氧，促進神經(jīng)元再生，從而起到神經(jīng)修復的作用，本藥亦有抗氧化應激，抗血小板聚集，改善血管內皮功能的作用[14]。尤瑞克林及依達拉奉二者合用具有協(xié)同作用，能明顯增加壞死區(qū)血流及供氧，減少細胞壞死凋亡，減輕腦水腫，從而減少缺血半暗帶面積，從而減輕患者臨床癥狀。

本次研究中，在選取患者方面，大多數(shù)患者均在65～72周歲，也是臨床常見腦梗死好發(fā)年齡，高血壓，糖尿病，高脂血癥及不良嗜好等均導致該年齡段患者血管粥樣硬化，斑塊增多，特別是低回聲斑塊明顯，加之大多數(shù)患者對一級預防重視不到位，在發(fā)病初期不能及時就醫(yī)錯過溶栓時間窗及介入機械橋接取栓治療時間窗，那么怎么樣減少缺血半暗帶體積，減輕氧化應激，減少梗死區(qū)面積，減輕癥狀就成為重中之重，本院在既往應用丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合銀杏達莫注射液的基礎上，研究應用尤瑞克林聯(lián)合依達拉奉改善側枝循環(huán)，減少缺血半暗帶面積，腦保護治療，嘗試減少患者致殘致死率，改善患者預后。應用尤瑞克林時需注意不能應用血管緊張素轉化酶抑制劑類如卡托普利，因二者有協(xié)同降壓作用，同時本藥有血壓急劇下降風險，本院應用本藥時均告知患者臥床，緩慢靜點30 min，每10 min監(jiān)測一次血壓情況。對于結果的判定，研究組在治療后mRS評分為（2.3±0.9）分，較對照組明顯減少（P＜0.05），治療過程中有5例患者因病情惡化給予氣管插管，呼吸機輔助治療，最后病情惡化1例，死亡2例，對比對照組有8例患者出現(xiàn)病情惡化，腦疝等情況，最終惡化2例，死亡6例，在3個月的NIHSS評分中研究者得分較少，日常生活能力評分高于對照組，總有效率達76.2%，有較好的預后。

大面積腦梗死的治療特別是大腦中動脈閉塞的治療除了常規(guī)治療外，減輕腦水腫，防止腦疝的形成以及改善側枝循環(huán)，減少缺血半暗帶面積是治療的重點，隨著側枝循環(huán)的恢復，能夠明顯恢復患者的神經(jīng)功能缺損癥狀及認知功能情況，而減少缺血半暗帶進一步發(fā)展為腦梗死的面積，可有效抑制神經(jīng)元凋亡的發(fā)生。本院聯(lián)合尤瑞克林及依達拉奉，改善了患者的神經(jīng)功能及認知功能，減少患者的病死率，提高了患者預后mRS評分，保證了患者的生存質量，減少家庭的護理負擔，取得良好的社會療效，值得臨床推廣。