臨床超聲特征及BRAF基因突變在甲狀腺微小乳頭狀癌頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的預(yù)測價值

郭 曼，聞寶杰，張 捷，吳 敏，孔文韜

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210008

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在國內(nèi)外都出現(xiàn)了明顯的上升趨勢，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）所占比例最大。研究［1］表明這種上升趨勢與甲狀腺篩查的普及以及診斷技術(shù)的發(fā)展有關(guān)，而這也使得更多的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary microcarcinoma of the thyroid，PTMC）被發(fā)現(xiàn)。PTMC被定義為直徑≤1 cm的PTC［2］，由于其相對惰性的生物學(xué)特點［3］，預(yù)后良好，總體生存率大于90%［4］。但是，30%～80%的PTC患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中約65%為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（central lymph node metastasis，CLNM）［5］。有研究［6］顯示這會增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南［7］，即使cN0期甲狀腺癌患者，若存在高危因素也應(yīng)行預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（central lymph node dissection，CLND）。而對低危PTMC患者而言，這可能會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，準(zhǔn)確地評價中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)狀態(tài)具有較大的臨床意義。本研究回顧并分析PTMC患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討CLNM的危險因素，尤其在術(shù)前超聲檢查方面，為指導(dǎo)治療提供有價值的信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2017年1月——2019年7月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下細針抽吸細胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）的PTMC患者臨床、超聲與病理學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者術(shù)前均行頸部甲狀腺超聲和頸部淋巴結(jié)超聲檢查；② 腫瘤最大直徑在1 cm以內(nèi)；③ 所有患者術(shù)前均行FNAC和BRAF V600E基因檢測；④ 所有患者均在我院進行甲狀腺全切或部分切除術(shù)且病理學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者信息及檢查資料不完整；② 病理學(xué)檢查結(jié)果為其他類型甲狀腺癌，如髓樣癌等；③ 合并頭頸部其他惡性腫瘤的患者。最終納入509例PTMC患者。

1.2 儀器與方法

采用荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀，使用頻率為5～12 MHz的線陣探頭。根據(jù)美國放射學(xué)會（American College of Rediology，ACR）甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging-Reporting And Data System，TI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)，對腫瘤灰階超聲特征進行記錄，包括橫徑、縱徑、結(jié)構(gòu)、形態(tài)、回聲、邊緣、鈣化（微鈣化定義為直徑小于2 mm的散在或聚集的斑點狀鈣化［8］）。部分特征性聲像圖表現(xiàn)如圖1所示。所有的圖像均存儲于硬盤，由2名有5年以上甲狀腺超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)師分別進行分析，如有異議，雙方協(xié)商一致后得出結(jié)論。

圖1 灰階超聲特征性聲像圖表現(xiàn)

1.3 超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針穿刺術(shù)

FNAC前選擇穿刺路徑，避開大血管、神經(jīng)及重要結(jié)構(gòu)。然后在超聲引導(dǎo)下使用22 G穿刺針進入腫瘤。抽出針芯并連接負壓吸引器輕輕旋轉(zhuǎn)后拔出。重復(fù)一次上述操作，以確保獲得足夠的細胞。穿刺部位用無菌紗布按壓5～10 min。穿刺標(biāo)本涂片使用95%乙醇固定后送檢。

1.4 BRAF基因

將FNAC樣本放置在180 μL DTL緩沖液中進行基因突變分析。使用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）儀（型號：ABI7500）檢測BRAF V600E突變，嚴(yán)格按照試劑盒說明進行操作。

1.5 手術(shù)方式

509例患者均接受甲狀腺全切或部分切除術(shù)，常規(guī)行CLND。單側(cè)腫瘤清掃同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，雙側(cè)及峽部腫瘤清掃雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。腫瘤的位置、包膜侵犯、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯以及各區(qū)域淋巴結(jié)的最終狀態(tài)均以手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 19.0軟件進行。連續(xù)變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。PTMC患者根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果分為CLNM（-）和CLNM（+）兩組。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic ROC）曲線計算腫瘤直徑的最佳界值，對性別、年齡、腫瘤直徑、縱橫比、回聲、邊緣、鈣化、BRAF基因突變、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、包膜侵犯等變量進行單因素logistic回歸分析。為了避免有統(tǒng)計學(xué)意義的因素被過早排除，遂將P＜0.1的因素全部納入多因素分析。在多因素回歸分析中，采用二元logistic回歸，尋找與CLNM相關(guān)的獨立預(yù)測因子，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料分析

本研究共納入患者5 0 9例，其中男性125例（24.6%），女性384例（75.4%），年齡19～74歲，平均年齡43.5歲。雙側(cè)腫瘤108例（21.2%）。腫瘤直徑0.3～1.0 cm，平均直徑0.8 cm。術(shù)前FNAC考慮惡性或可疑惡性病變4 1 0例（8 0.6%），B R A F基因突變陽性470例（92.3%），合并橋本甲狀腺炎193例（37.9%），病理學(xué)檢查證實包膜侵犯284例（55.8%），脈管侵犯7例（1.4%）。

2.2 有轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組對比

有無CLNM的兩組相比較，無轉(zhuǎn)移組中女性比例（79.1%）明顯多于有轉(zhuǎn)移組（70.0%）（P=0.019），無轉(zhuǎn)移組的年齡均數(shù)［（45.9±11.5）歲］較有轉(zhuǎn)移組［（40.1±11.4）歲］增大（P＜0.001）。與無轉(zhuǎn)移組相比，有轉(zhuǎn)移組腫瘤直徑較大，微鈣化、雙側(cè)、脈管侵犯、包膜侵犯的發(fā)生率明顯升高（P均＜0.05）。而BRAF基因突變和橋本甲狀腺炎在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 有無CLNM的PTMC患者臨床病理學(xué)特征比較

2.3 多因素分析結(jié)果

多因素logistic回歸分析顯示，年齡＜45歲（OR=2.453，P＜0.001）、腫瘤直徑≥0.7 cm（OR=1.729， P=0.021）、微鈣化（OR=1.914，P=0.0 0 2）、雙側(cè)葉生長（O R=1.9 4 7，P=0.005）、包膜侵犯（OR=1.804，P=0.004）是患者CLNM的獨立危險因素。術(shù)前超聲檢查中，微鈣化是對CLNM最有預(yù)測意義超聲的聲像圖表現(xiàn)（表2）。

表2 CLNM單因素和多因素分析

2.4 BRAF基因突變組與無突變組對比

進一步對BRAF基因突變進行對比顯示，突變組中縱橫比≥1的比例（66.0%）明顯高于無突變組（35.9%，P＜0.001）。突變組中存在微鈣化的比例（45.3%）低于無突變組（69.2%，P=0.011）。其他因素如性別、年齡、單雙側(cè)等在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 有BRAF基因突變與無BRAF基因突變組間對照 n（%）

3 討 論

隨著影像學(xué)診斷和FNAC應(yīng)用的普及，PTC的檢出率逐年上升，這也使更多的亞臨床PTMC被診斷和治療。大多數(shù)PTMC患者發(fā)現(xiàn)時為cN0期，但有研究［9］表明30%～65%的cN0期PTMC患者在術(shù)中或經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)CLNM。目前對于PTMC患者的預(yù)防性CLND仍存在爭議。一部分人［10］認(rèn)為，預(yù)防性CLND可以減少局部復(fù)發(fā)并幫助臨床醫(yī)師進行更準(zhǔn)確的分期。但也有研究［11］顯示預(yù)防性清掃不能提高患者生存率，反而會增加神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險。由于CLNM在術(shù)前較難通過超聲等影像學(xué)檢查手段發(fā)現(xiàn)［12］，因此找到與CLNM相關(guān)的危險因素，可以為臨床提供更好的診療依據(jù)。

本研究中，經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的509例PTMC患者中約40%出現(xiàn)了CLNM。多因素回歸分析結(jié)果表明，年齡＜45歲、腫瘤直徑≥0.7 cm、微鈣化、雙側(cè)葉生長及包膜侵犯是CLNM的獨立危險因素。年齡一直被認(rèn)為是PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險因素之一［13］，但在PTMC中的作用尚不明確。有研究［14］認(rèn)為CLNM與年齡不相關(guān)，但我們的研究結(jié)果顯示，年齡＜45歲是PTMC患者CLNM的獨立危險因素，Lin等［15］的研究也得到一致的結(jié)果。在之前的報道［16］中男性同樣被認(rèn)為是CLNM重要危險因素。在本研究單因素分析中男性是CLNM的危險預(yù)測因子（OR=1.624，P=0.020），但多因素分析將其排除，這可能與樣本量或納入因素間的相互影響有關(guān)。不過對于男性患者，尤其年齡＜45歲，仍需要更加細致的術(shù)前檢查，cN0期的PTMC患者也可以考慮較為積極的處理方式。

術(shù)前超聲是對腫瘤及頸部淋巴結(jié)情況初步評估最常用的檢查手段，但由于受到喉、氣管等結(jié)構(gòu)的氣體干擾，超聲對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的診斷靈敏度不高［17］。本研究中，術(shù)前超聲顯示的微鈣化是CLNM獨立危險因素。本組中約47%患者術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)微鈣化，有轉(zhuǎn)移組微鈣化的比例（121，59.6%）明顯高于無轉(zhuǎn)移組（119，38.9%），這與Gomez等［18］的結(jié)果一致。需要注意的是，粗鈣化并不是CLNM的危險因素。另一個具有獨立預(yù)測意義的術(shù)前超聲表現(xiàn)是腫瘤直徑，直徑≥0.7 cm的腫瘤更容易出現(xiàn)CLNM。既往研究［19-20］也得出類似的結(jié)論，診斷界值一般在0.5～0.8 cm之間，目前并沒有統(tǒng)一的結(jié)果，但越大的腫瘤越易發(fā)生CLNM這一結(jié)論是相同的。

本研究中有108例（21.2%）PTMC患者經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實存在雙側(cè)受累，在多因素分析中，雙側(cè)受累是CLNM的獨立危險因素，Kim等［21］也得出相同的結(jié)論。包膜侵犯在之前的研究中被認(rèn)為是CLNM的獨立危險因素［22］，本研究也得出了同樣的結(jié)果。但超聲對包膜侵犯的檢測準(zhǔn)確度有限，在聲像圖上表現(xiàn)出靠近包膜的腫瘤可能已經(jīng)累及包膜組織。即便如此，若術(shù)后病理學(xué)檢查提示存在雙側(cè)受累或包膜侵犯，仍可以為臨床后續(xù)的治療及復(fù)查提供一定的指導(dǎo)性建議。

近年來的研究表明，BRAF基因突變在PTC患者中十分常見。在相關(guān)研究［23］中，BRAF基因突變與PTC患者的預(yù)后有關(guān)，如更高的腫瘤分期、局部侵襲以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。但也有研究［24］顯示兩者間并沒有相關(guān)性。本研究中，PTMC患者有轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組的BRAF基因突變沒有明顯差異。進一步對BRAF基因有無突變進行比較后發(fā)現(xiàn)，兩組間在微鈣化和縱橫比方面存在顯著差異，有BRAF基因突變組中縱向生長的腫瘤比例明顯高于無突變組（P＜0.001）。而在包膜侵犯方面，有突變組的發(fā)生比例（56.8%）高于無突變組（43.6%），但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這些可能提示BRAF基因與腫瘤本身的侵襲性生長特性相關(guān)，而對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測意義不大。對于BRAF基因突變的意義仍需要進一步探究。

本研究存在一定的局限性：首先超聲科醫(yī)師對聲像圖的解讀存在部分主觀性；其次本研究屬于回顧性研究，在患者選擇方面可能存在部分偏倚；最后我們未對這些患者進行長時間的密切隨訪，無法對術(shù)后狀態(tài)及遠期生存進一步評估。

綜上所述，本研究提示年齡＜45歲、腫瘤直徑≥0.7 cm、微鈣化、雙側(cè)葉生長、包膜侵犯是PTMC患者發(fā)生CLNM的獨立危險因素，其中年齡＜45歲的預(yù)測意義最大。術(shù)前超聲檢查提示微鈣化對CLNM有一定預(yù)測意義。