多模態超聲成像對鼻咽癌頸部淋巴結轉移的診斷價值

2022-01-06 01:32:56王佩華王國娟

腫瘤影像學 2021年6期

范瀟，聶芳，王佩華，王蘭，王國娟

蘭州大學第二醫院超聲醫學中心，甘肅蘭州 730030

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是中國常見的頭頸部惡性腫瘤，易發生淋巴結轉移，常以頸部淋巴結腫大為首發癥狀［1-2］。判斷頸部淋巴結是否轉移對NPC患者明確臨床分期、制訂治療方案及評估預后至關重要［2］。常規超聲是淺表淋巴結的常用檢查方法，但其診斷靈敏度、特異度較低［3］；近年來應變彈性成像（strain elastography，SE）及超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）逐步應用于淺表淋巴結病變的診斷，彌補了常規超聲的不足，可直觀地評價淋巴結的硬度特征、動態觀察淋巴結內的血流微灌注狀態，提高了對淋巴結病變的診斷效能［4-7］。為了進一步優化診斷方法、提高診斷效能，本研究以常規超聲為基礎，聯合SE與CEUS，旨在探討多模態超聲成像對NPC頸部淋巴結轉移的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2019年9月—2021年4月就診于蘭州大學第二醫院的頸部淋巴結腫大的NPC患者，納入標準：① 經病理學檢查證實為NPC；② 未合并其他惡性腫瘤；③ 在超聲檢查前未接受任何治療；④ 進行了淋巴結常規超聲、SE、CEUS檢查；④ 有明確的淋巴結活檢結果；⑤ 已簽署知情同意書。最終有82例患者共計108枚淋巴結被納入研究，其中男性49例，女性33例，平均年齡（45.3±6.9）歲。根據病理學檢查結果，將淋巴結分成未轉移組、轉移組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查儀器

使用荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀，常規超聲、SE采用L12-5探頭，頻率為5～12 MHz；CEUS采用L9-3探頭，頻率為3～9 MHz，機械指數0.06～0.08，增益、深度等基本保持一致。造影劑使用意大利Bracco公司生產的聲諾維（SonoVue），用5 mL生理鹽水配制成懸浮液，振蕩30 s備用。

1.2.2 檢查方法

囑患者仰臥位，充分暴露頸部，對頸部淋巴結行常規超聲檢查，選擇有邊界不清、形態不規則、長徑/短徑＜2、淋巴門消失或偏移、內部回聲不均勻、混合型或周邊型血流等征象的淋巴結為目標淋巴結［8］，分析其常規超聲特征。

切換至SE模式，以微小幅度振動探頭，當壓力條滿格時記錄圖像。采用Choi等［5］4分法評價淋巴結：① 1分，病灶藍色區非常小；② 2分，病灶藍色區＜45%；③ 3分，病灶呈雜亂的藍綠相間，藍色區占45%～90%；④ 4分，病灶藍色區幾乎占據整個淋巴結，藍色區＞90%。

選擇淋巴結長軸最大切面切換至CEUS模式，經肘靜脈團注造影劑2.4 mL，并用5 mL生理鹽水沖管，動態觀察圖像120 s，分析淋巴結CEUS特征［6-7］：① 灌注模式（離心性灌注、向心性灌注、混合性灌注）；② 增強均勻性（均勻增強、不均勻增強）；③ 增強強度（與周圍肌肉等軟組織相比，淋巴結的達峰強度。包括無增強、低增強、等增強、高增強）；④ 是否有灌注缺損；⑤ 增強范圍是否擴大。

本研究由1名經規范培訓的超聲科醫師采集圖像及數據，2名高年資超聲科醫師雙盲評價圖像，當意見不統一時，3名醫師商議后得出結論。常規超聲檢查后立即對該淋巴結行超聲引導下穿刺或手術活檢并送病理科檢查。

1.2.3 多模態超聲的聯合診斷標準

常規超聲、SE、CEUS這3種檢查方法中，任意2種或以上提示轉移即聯合診斷為轉移，否則診斷為未轉移。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件分析數據。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；以病理學檢查結果為金標準，應用四格表及受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價常規超聲、SE、CEUS及聯合診斷對NPC頸部淋巴結轉移的診斷效能，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結病理學檢查結果及分區的比較

經病理學檢查證實，108枚淋巴結中，有59枚轉移，主要分布在Ⅱ、Ⅲ區；有49枚未轉移，主要分布在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區；轉移組與未轉移組淋巴結在分區上差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 NPC轉移組與未轉移組淋巴結常規超聲的比較及診斷效能

轉移組與未轉移組淋巴結在有無淋巴門、內部回聲、是否有鈣化、是否有壞死囊變、血流類型上差異均有統計學意義（P均＜0.05，表1，圖1A、2A、3A）。以淋巴門消失、內部回聲不均勻、有鈣化、有壞死囊變、混合型或周邊型血流為診斷標準（任一指標陽性即診斷轉移），常規超聲診斷NPC頸部淋巴結轉移的靈敏度為79.7%，特異度為67.3%、準確度為74.1%（表4，圖4）。

表1 NPC轉移組與未轉移組淋巴結的超聲特征比較 n（%）

2.3 NPC轉移組與未轉移組淋巴結SE的比較及診斷效能

轉移組與未轉移組淋巴結在SE評分上差異有統計學意義（P＜0.05，表2，圖1B、2B、3B）。以SE評分≥3分為診斷標準［4-5］，SE診斷NPC頸部淋巴結轉移的靈敏度為83.1%，特異度為57.1%、準確度為71.3%（表4，圖4）。

表2 NPC轉移組與未轉移組淋巴結的SE評分比較 n（%）

圖1 典型病例1（患者，男性，43歲，NPC頸部淋巴結反應性增生）超聲表現

2.4 NPC轉移組與未轉移組淋巴結CEUS的比較及診斷效能

轉移組與未轉移組淋巴結在CEUS灌注模式、增強均勻性、增強強度、有無灌注缺損上差異有統計學意義（P均＜0.05，表3，圖1C、2C、3C）。以混合性或向心性灌注、不均勻增強、低或等增強、有灌注缺損為診斷標準（任一指標陽性即診斷轉移），CEUS診斷NPC頸部淋巴結轉移的靈敏度為93.2%，特異度為77.6%、準確度為86.1%（表4，圖4）。

表3 NPC轉移組與未轉移組淋巴結的CEUS特征比較 n（%）

2.5 聯合診斷對NPC頸部淋巴結轉移的診斷效能

多模態超聲聯合診斷對NPC頸部淋巴結轉移的靈敏度為94.9%，特異度為87.8%、準確度為91.7%，均高于單一檢查方法（表4，圖4）。

表4 超聲、SE、CEUS及聯合診斷對NPC頸部淋巴結轉移的診斷效能

3 討論

與其他頭頸部惡性腫瘤不同，NPC主要采用以放療為主的綜合性治療方案，局部復發是其治療失敗的主要原因，其中14%～18%為頸部轉移性淋巴結復發［9］，這主要是因為在制訂放療計劃時將漏診的假陰性轉移淋巴結劃入了中低劑量區［10］。因此判斷頸部淋巴結是否轉移對NPC的準確分期、治療方案的選擇、放療靶區的勾畫及評估預后至關重要［2］。超聲作為常用的影像學檢查方法，若能為診斷NPC頸部淋巴結轉移提供可靠的輔助依據，則有助于NPC患者個體化治療方案的選擇以改善預后。

常規超聲作為常用的淺表淋巴結檢查方法，已廣泛應用于淋巴結病變的篩查診斷［3］。本研究結果顯示，常規超聲診斷NPC頸部淋巴結轉移的靈敏度為79.7%，特異度為67.3%、準確度為74.1%；其中有16枚淋巴結因表現為淋巴門消失、內部回聲不均或混合型血流而誤診，同時有12枚淋巴結因體積較小或僅發生局部轉移而無法準確分辨其惡性特征被漏診。結合既往研究［3，4，11-12］，因常規超聲對淋巴結良惡性的鑒別并無統一標準，不同性質的淋巴結在常規超聲表現上存在一定重疊，僅依據常規超聲診斷NPC頸部淋巴結轉移存在一定局限性。

SE是評估淋巴結硬度的常用檢查方法，可通過SE評分直觀地評價淋巴結的硬度特征，反映淋巴結內部成分的改變，彌補常規超聲的不足，為淋巴結的定性診斷提供豐富信息［4-5］。當淋巴結發生轉移時，癌細胞大量增殖浸潤使淋巴結內部結構紊亂，并與周圍纖維結締組織粘連，導致組織硬度增大［12］。本研究結果顯示，SE的診斷靈敏度較高、特異度較低。這是因為腫瘤轉移早期淋巴結硬度變化并不明顯，當腫瘤組織液化壞死時淋巴結硬度甚至會減低；此外一些良性淋巴結病變同樣會導致淋巴結內纖維組織增生、鈣化從而增大組織硬度。故單純依據SE診斷NPC頸部淋巴結轉移的臨床價值同樣有所局限［12-13］。

CEUS可反映淋巴結血液微循環改變，為淋巴結的定性診斷提供更充分的依據［6-7，11］。但因CEUS對淋巴結良惡性的鑒別尚無統一標準，不同原發腫瘤來源的轉移性淋巴結的CEUS表現存在差異［14-16］，目前關于NPC轉移性淋巴結CEUS表現的研究較少，為其準確診斷帶來了一定困難。本研究結果表明，NPC轉移組淋巴結CEUS以混合性或向心性灌注、不均勻增強為主，易有灌注缺損、增強強度較低。這與癌細胞侵入淋巴結輸入淋巴管呈向心性生長［17］，新生腫瘤血管和動靜脈瘺內徑的改變，癌細胞大量增殖所致的淋巴結間質壓力增大、靜脈回流受阻、血栓形成、組織壞死密切相關［17-18］。本研究結果顯示，CEUS診斷NPC頸部淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確度均高于常規超聲和SE。雖然CEUS對NPC頸部淋巴結轉移有較高的診斷效能，但仍有11枚淋巴結因纖維組織增生、液化壞死或鈣化而表現為混合性灌注、不均勻增強、有灌注缺損區等轉移征象被誤診；同時有4枚淋巴結因腫瘤轉移早期尚未影響淋巴結正常結構而表現為離心性均勻高增強被漏診。

為了避免單一超聲模式的局限性，進一步優化診斷方法、提高診斷效能，本研究將常規超聲、SE、CEUS這3種超聲模式相聯合，結果表明多模態超聲聯合診斷NPC頸部淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確度均明顯高于單一檢查方法，可大大提高診斷效能，并減少誤診、漏診的發生。這是因為在常規超聲直觀地反映淋巴結形態學特征及血流動力學特點的基礎上，SE可顯示淋巴結的硬度改變，CEUS可動態評估淋巴結的血液微循環狀態，3種超聲模式相輔相成，使診斷信息更加全面完整。本研究發現經聯合診斷后，因常規超聲表現為淋巴門消失、周邊型或混合型血流等惡性征象而被誤診為轉移的淋巴結，可通過其SE評分≤2分、CEUS離心性均勻高增強表現而避免假陽性診斷（圖2）；因腫瘤組織液化壞死導致硬度減低而被SE漏診的轉移性淋巴結，可通過常規超聲回聲不均、有壞死囊變及CEUS向心性不均勻增強、有灌注缺損等表現來糾正其假陰性診斷（圖3）；此外，因CEUS表現為離心性均勻高增強而漏診的轉移性淋巴結，可通過SE評分≥3分及常規超聲淋巴門消失、回聲不均、周邊型或混合型血流等表現而避免假陰性診斷（圖4）。