體外沖擊波碎石術后止痛給藥方案探討

楊 益，薛 芳（通訊作者），徐 璐

（1 鎮江市第三人民醫院藥劑科 江蘇 鎮江 212000）

（2 鎮江市第三人民醫院外科 江蘇 鎮江 212000）

泌尿系結石屬于泌尿系統的多發病與常見病，其中輸尿管結石占33%～54%[1]。臨床上常通過藥物或手術進行開放排石，而體外沖擊波碎石術亦是目前輸尿管結石的重要治療手段之一[2]。體外沖擊波碎石術（ESWL）始創于20 世紀80 年代的德國。我院綜合部的碎石科每年完成大量尿路結石碎石手術，力求為結石患者無創傷、無痛苦地治愈疾病。ESWL 術后大部分患者常規需行抗炎止痛治療，在治療過程中，患者的術后疼痛問題一直是臨床極大的困擾。本文調查中發現，收集的案例中，極少部分患者疼痛輕微，僅需使用元胡止痛滴丸、吲哚美辛栓等藥物口服或塞肛就能緩解疼痛，除此之外幾乎所有患者術后都會應用山莨菪堿注射液解痙止痛，其中部分患者注射山莨菪堿后疼痛產并未得到有效緩解，還需序貫使用哌替啶、地佐辛等藥物注射后才能取得滿意效果[3]。因此，有護士根據臨床觀察提出，患者術后疼痛評分較高的患者能否直接選用哌替啶、地佐辛，從而減少患者的疼痛持續時間，減輕患者的痛苦。基于以上原因，本文收集2019 年我院外科482 例尿路結石碎石術后住院患者的止痛藥使用情況進行回顧性分析，結合臨床NRS疼痛分級，比較山莨菪堿、哌替啶、地佐辛三藥單用或聯用的療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年在我院外科行ESWL 治療患者共計482 例，其中男性410 例，年齡18 ～86 歲；女性71 例，年齡23 ～75 歲。術后未使用注射劑止痛的8 例，僅用山莨菪堿一種注射的375 例（其中聯用阿托品者1 例），注射山莨菪堿后序貫使用哌替啶的77 例（其中聯用阿托品者2 例），注射山莨菪堿后序貫使用地佐辛的14 例，注射山莨菪堿后序貫使用哌替啶和地佐辛3 種藥物的8 例（其中聯用阿托品者2 例）。

1.2 方法

根據病案護理記錄中的NRS 疼痛評分[4]，將患者的疼痛評分按0 分：無痛；1 ～3 分：輕度疼痛；4 ～6 分：中度疼痛；7 ～10 分：重度疼痛四檔錄入excel 表格，并將所有患者的山莨菪堿、哌替啶和地佐辛等藥物使用情況，患者用藥前和用藥30 min 后的疼痛評分情況等數據一一錄入后進行分類匯總。

2.結果

經對482 例給藥情況進行回顧性統計分析，結果顯示：輕度疼痛患者無需使用注射劑，口服元胡止痛滴丸、雙氯芬酸等或肛塞吲哚美辛栓就能緩解疼痛；中度疼痛患者使用山莨宕堿注射能取得較好療效，注射后疼痛等級下降到輕度，但是作用維持時間較短，疼痛強度降低后還可能反跳性增強；疼痛評分在6 分以上的中重度患者，單用山莨菪堿無法取得滿意療效，甚至疼痛加重、NRS 評分增加，需加用地佐辛或哌替啶才能取得較好的鎮痛效果[5]。地佐辛和哌替啶使用后均能取得良好效果，使疼痛NRS 評分下降，疼痛等級降為輕度。根據以上分析結果，抽取NRS 評分為4 ～10 分的中重度疼痛患者150 例，按患者用藥情況分為A、B、C 三組，對于其用藥前后疼痛評分進行比較。其中A 組單用山莨菪堿71 例，B 組注射山莨菪堿后序貫使用哌替啶的68 例，C 組注射山莨菪堿后序貫使用地佐辛的11 例。三組各自用藥后，疼痛評分均顯著下降（P ＜0.05）。聯合用藥的B、C 組NRS 評分下降程度要大于單一用藥的A 組，見表1。

表1 患者用藥前后疼痛評分（ ± s，分）

表1 患者用藥前后疼痛評分（ ± s，分）

組別例數用藥前用藥后P A 組716.51±0.244.52±0.530.000 B 組687.10±0.413.55±0.190.000 C 組116.91±0.203.23±0.320.000

3.討論

治療腎絞痛的常用藥物中，阿托品為抗擔堿能神經藥物，能夠將膽堿能神經對輸尿管平滑肌的興奮進行選擇性地阻斷，使輸尿管平滑肌痙攣得到一定的緩解，其解痙止痛作用雖然療效確切，但其不良反應多[6]。因老年患者常會發生尿潴留，青光眼禁用、心血管疾病慎用等原因，該藥品在臨床上受到一定的限制。因此在我院ESWL 術后止痛治療中應用極少。

山莨菪堿的抗膽堿能神經作用與阿托品相同，能對乙酰膽堿引起的膀胱平滑肌收縮產生對抗作用[7]，也具有同阿托品相似的作用強度。其抑制唾液分泌的作用是阿托品1/20 ～1/10，擴瞳作用較阿托品弱10 倍，其中樞作用較阿托品弱6 ～20 倍，且排泄快（半衰期為40 min），無蓄積作用，對肝腎無損害，使用方便、價格便宜、療效確切。但是調查結果顯示山莨菪堿單用在中重度疼痛時鎮痛效果較差，且作用維持時間較短，故在疼痛等級較高時需聯用地佐辛、哌替啶才能得到良好的療效。

哌替啶系阿片類藥物，其產生鎮痛作用主要是通過作用于中樞阿片受體，但會產生一些不良反應，如血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐等，而腎絞痛患者本身存在較為嚴重的惡心嘔吐癥狀，該藥品會使者中臨床癥狀得到加重[8]，有些患者會出現焦慮不安或者欣快感等癥狀，若連續使用，會產生一定的依賴性。哌替啶對輸尿管平滑肌也有興奮作用[9]，要和阿托品等解痙藥物等進行聯合使用。

地佐辛具有較強的鎮痛效果，其存在與阿片受體激動劑相似的結構，同樣是阿片類鎮痛藥物。經典的阿片類受體分為3 種類型，μ、δ 和κ。地佐辛主要通過激動κ 和μ1 產生明顯作用，達到較好的鎮痛效果。對于腎絞痛患者而言，地佐辛在臨床上具有與哌替啶相仿的鎮痛效果，能夠使解釋引起的中、重度疼痛得到減少。調查中發現，由于地佐辛注射后作用迅速，見效快，故在患者和護士的直觀感受中，認為地佐辛比哌替啶鎮痛效果更好，但本次調查中的數據結果并無明顯優勢。調查結果顯示，地佐辛與哌替啶在泌尿系結石鎮痛治療中，療效相當，但地佐辛不良反應明顯少于哌替啶，且成癮性小于哌替啶，治療該疾病有明顯優越性，可以代替哌替啶用于泌尿系結石鎮痛[10]。但是因為地佐辛價格較昂貴，故臨床上應用上還有一定的局限性。

臨床應用止痛藥根據以下原則：（1）重視健康宣教。疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。根據患者情況，選擇藥物前應告知患者及家屬藥物可能產生的副作用，以及預計起效時間等。作為藥師還應常與護士溝通，給護士普及藥物知識。（2）用藥前應合理評估。需對每個疼痛患者進行評估，了解其疼痛程度，盡早治療疼痛，以防疼痛變成慢性，增加治療難度。對術后疼痛的治療，可以提倡超前鎮痛，即在傷害性刺激發生前給予鎮痛治療。（3）多模式鎮痛。將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間[11]。但應注意避免重復使用同類藥物。臨床觀察中發現醫生習慣于在患者疼痛時先給予山莨菪堿，1 ～2 h 后若患者疼痛未緩解或增加才加用其他藥物，建議今后根據術后患者的NRS 疼痛評分的結果選擇給藥方案，6 分以下者可按經驗性用法先給予山莨菪堿再觀察患者疼痛狀態，評分6 分以上者應及早使用山莨菪堿加哌替啶或者地佐辛，而不是等疼痛未減輕或減輕后又反彈才加用哌替啶或者地佐辛。（4）個體化鎮痛。不同患者對疼痛和鎮痛藥物的反應存在個體差異，各人的經濟情況也各不相同，藥品價格也應在選擇藥物時綜合考慮。因此鎮痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮痛的最終目標是應用最小的劑量最優的價格達到最佳的鎮痛效果。

綜上所述，體外沖擊波碎石術后，臨床鎮痛治療應根據其疼痛程度（NRS 評分）采取不同的給藥方案，NRS疼痛評分高的患者應及早采用聯合用藥模式鎮痛。