1 例回盲部腫瘤誤診案例分析及文獻復習

孫 燕

（泰興市中醫(yī)院普外科 江蘇 泰興 225400）

回盲部腫瘤因其特殊解剖結構，一般癥狀不典型，極易誤診為闌尾炎性疾病[1-2]。我國縣級中醫(yī)院診治能力相對不足容易誤診；為能降低此類疾病的誤診率，現(xiàn)將我院1例回盲部腺癌誤診為急性闌尾炎病案回顧分析，并結合文獻學習，對這一類疾病診斷問題進行討論。

1.病案回顧

患者，50 歲，女性，因“右下腹疼痛4 d”入院。2020 年5 月26 日，患者無明顯誘因出現(xiàn)右下腹牽涉性疼痛，陣發(fā)性加重，夜間尤甚，自服抗炎藥治療，因腹痛劇烈來院。3 個月前曾因類似病史來我院B 超檢查示：臍右側腹腔內探測見64 mm×25 mm 稍低混合回聲區(qū)，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲不均勻，CDFI：其周邊可見血流信號，子宮直腸窩少量積液（圖1）；抗炎治療后緩解。入院時右下腹疼痛明顯。查體：T 36.9 ℃，舌質紅，苔薄，脈滑數，腹平軟，右下腹壓痛，麥氏點外側尤甚，反跳痛（+），移動性濁音陰性，閉孔內肌試驗（±），腸鳴音5 ～6 次/min。輔檢：（1）B 超見右下腹闌尾區(qū)一稍低回聲區(qū)，范圍約69 mm×27 mm，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內部回聲不均勻；（2）血常規(guī)：白細胞12.43×109/L，中性粒細胞百分比79.5%；（3）超敏C 反應蛋白：59.07%；（4）腹部CT 平掃示：右側髂窩處見絮狀模糊影，似見闌尾影腫脹，考慮闌尾炎。入院診斷：急性闌尾炎，不排除闌尾膿腫。

診治經過：保守治療無效當晚急診行腹腔鏡探查中轉開腹闌尾切除術，術中見回盲部4 cm×5 cm×6 cm 大小包塊，質硬，表面充血水腫，闌尾2 cm×6 cm 大小，水腫，闌尾系膜腫脹，近闌尾根部盲腸壁水腫。術后查CA125:101.10 IU/mL；病理示闌尾腺瘤伴腺上皮重度非典型增生伴急性化膿性闌尾炎。腸鏡+病理示回盲部腺癌；術后半個月接受右半結腸MT 根治術，病理示升結腸隆起型中分化腺癌（約3 cm×3 cm 大小）浸潤肌層，腸周淋巴結未見癌轉移（0/13）。術后患者接受6 個療程化療恢復理想。見圖1。

圖1 回盲部腫塊的B 超和CT 典型圖像

2.文獻學習

于CNKI、維普、萬方數據庫，以“回盲部腫瘤”“回盲部癌”“回盲部腫瘤&闌尾炎”“右半結腸癌&誤診”“回盲部癌&膿腫”“回盲部癌&闌尾炎”“回盲部惡性腫瘤&闌尾炎”“回盲部腫瘤&膿腫”為關鍵詞檢索2010 年至今的文獻，獲得文獻11 篇，共112 例納入研究，見表1。

表1 納入文獻資料情況

表1（續(xù)）

2.1 臨床特征結果

在113 例回盲部腫瘤患者中，排除文獻中未記錄的資料，男女比例1.91:1，年齡絕大多數在50 歲以上，確診病程絕大多數在3 個月以上，臨床表現(xiàn)右下腹疼痛97 例，占85.84%，發(fā)熱占48.15%，不全性腸梗阻約20.00%，白細胞升高約65.00%；誤診率98.75%；二次手術率約83.33%；手術方式選擇：（1）右半結腸切除（包括根治術）52 例；（2）回盲部切除11 例；（3）結腸造瘺4 例；（4）姑息性切除或回橫結腸吻合9 例；（5）無法切除直接活檢或化療者4 例；術中送快速病理者僅1 例；術后病理多為結腸腺癌，約占83.08%，黏液腺癌約10.77%，乳頭狀腺癌約3.08%，未分化腺癌約3.08%；術后5 年內死于腫瘤或并發(fā)癥者33.33%，見表2。

表2 回盲部腫瘤臨床資料統(tǒng)計

表2（續(xù)）

3.討論

回盲部交感神經、上腹部及臍周皮膚的感覺纖維均經胸髓節(jié)段傳入中樞，故回盲部腫瘤可引起轉移性右下腹痛易被誤診[3-4]。我院該患者以右下腹痛主訴入院，癥狀、血常規(guī)、B 超、CT 均為類闌尾炎表現(xiàn)，保守治療失敗，有急診手術指征。患者就診時依從性差，影響了對既往就診病史、體重、大便、舌苔、脈象等信息采集，術中因懷疑回盲部異常中轉開腹，但回盲部腫塊不典型，夜間不送快速病理，導致需二次手術。

回盲部腫瘤多伴有闌尾炎的原因：（1）腫瘤直接浸潤阻塞闌尾腔；（2）腫瘤壓迫闌尾腔致使血液、淋巴液回流障礙；（3）腫瘤壞死組織誘發(fā)闌尾感染；（4）腫瘤造成患者免疫力下降，造成腸道菌群失調誘發(fā)闌尾炎[5-6]。因此這類患者常因首診急性闌尾炎而接受急診手術[7-8]。中老年患者如反復右下腹痛或無痛包塊，經抗炎等對癥治療無效，要考慮回盲部腫瘤或闌尾癌變可能[9-10]。回盲部腫瘤中晚期預后差，本研究中，17 例不能切除或姑息性切除，2 例術后直接死亡。仔細詢問既往診治病史、飲食、大便情況，有助于鑒別回盲部腫瘤伴闌尾炎。我院這例患者3 個月前B 超下闌尾區(qū)一較大混合回聲區(qū)的CDFI 有血流信號對診斷有重要意義。這類患者多有大便次數、形狀異常，甚至大便隱血陽性。

山東省中醫(yī)院齊向華教授在《系統(tǒng)辨證脈學》中指出，左右尺脈稠且凸可能是腸道腫瘤，齊教授講血液質地黏稠的指下感覺為脈稠，可能為腫瘤代謝產物增加釋放入血而成；指下感為某血流層面高起，如橡皮狀澀滯不規(guī)則感，多為惡性腫瘤占位。腸道腫瘤患者舌質多暗淡無光為氣血瘀滯或虧虛[11-12]。望舌診脈需經年累月的積累方能體悟與準確診斷。腸道腫瘤患者受盛傳化能力受損，糟粕存于體內化為毒邪耗氣傷血，多本虛標實，故消瘦、貧血、體質虧虛者診治時當重視。中醫(yī)外科醫(yī)師遇到急診手術仍需寧心靜氣望舌診脈。

臨床或放射科醫(yī)師在研讀CT 時需注意，回盲部腸壁疑似有增厚并不規(guī)則軟組織腫塊形成表現(xiàn)時建議強化，腫塊一般可明顯強化，腫塊較大時，甚至有組織液化壞死表現(xiàn)，中晚期甚至可見周圍系膜轉移的淋巴結[13]。有條件的醫(yī)院還可經多平面重建技術處理圖像鑒別[14]。回盲部腫塊B 超可出現(xiàn)腸壁增厚，層次消失，凸向結腸內的回聲團塊或腸腔狹窄。臨床上回盲部腫瘤明確診斷首選腸鏡加病理[15]，認真收集臨床資料可能能避免類似誤診。對已被誤診者，術中如發(fā)現(xiàn)回盲部可疑，建議探查回盲部或行快速病理檢查。縣級中醫(yī)院目前多輔助診斷技術落后，但醫(yī)生可通過多元化學習手段提升自身診斷能力。