人工全膝關節置換術治療膝關節內翻畸形的臨床療效

郭玉坤

安徽省臨泉縣人民醫院關節創傷科，安徽臨泉 236400

內翻畸形是膝關節部位較多發的一類畸形，小兒階段即可發病，若不給予治療，畸形會隨著年齡增長而不斷加重，到中年階段會進展為嚴重畸形，部分還會伴發屈曲攣縮畸形[1-2]。膝關節內翻畸形主要是由于脛骨畸形導致，脛骨以及股骨增生形成的骨贅會增加內側軟組織的緊張感，后內側角結構、內側副韌帶的鵝足止點、后關節囊、半膜肌腱會因此發生攣縮，若病變繼續進展，后期還可能有外側結構松弛表現[3-5]。對于確診患者，臨床主要選擇外科手術方式進行治療，膝關節置換術、脛骨高位截骨術(high tibia osteotomy，HTO)是應用較為廣泛的兩種術式，但具體哪種術式效果更滿意還未形成統一結論[6-7]。基于此，該研究選取該院2019年3月—2021年3月收治的79例膝關節內翻畸形患者作為研究對象，具體對比這兩種術式的應用效果差異。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析該院骨外科收治的79例膝關節內翻畸形患者，將所有患者按照手術方式分為兩組。觀察組40例，男16例，女24例；年齡37～85歲，平均（57.94±12.16）歲；畸形程度：中度畸形（內翻10～15°）22例，重度畸形（內翻≥15°）18例；原發疾病：類風濕性關節炎10例，骨性關節炎30例。對照組39例，男14例，女25例；年齡：35～84歲，平均（58.91±12.65）歲；畸形程度：中度畸形20例，重度畸形19例；原發疾病：類風濕性關節炎12例，骨性關節炎27例。兩組年齡、性別、畸形程度、原發疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

該研究獲得醫院醫學倫理委員會批準開展。納入標準：①符合膝關節內翻畸形診斷標準，經膝關節側位X線機檢查顯示患側膝關節間隙相較健側明顯更窄；②單側膝關節患病，主訴膝關節有持續性腫脹、疼痛以及屈伸受限；③首次接受外科治療；④患者資料完整；⑤患者知曉研究內容并簽署研究同意書。排除標準：①雙側膝關節病變者；②膝關節外翻畸形者；③既往有膝關節手術史者；④合并其他嚴重骨性病變者；⑤合并凝血功能障礙者；⑥合并認知障礙者。

1.2 方法

對照組接受HTO治療，實施硬膜外麻醉，保持仰臥位，在膝關節平面以下5 cm與脛骨內側緣、髕韌帶之中作一個縱向切口，長度7 cm左右，切皮后將深筋膜剝離，使脛骨結節、鵝足顯露出來，經X線機引導在與關節面以下4 cm左右的位置將1枚克氏針打向腓骨頭方向，克氏針的出針點為與外側脛骨平臺下相距1 cm左右，使外側合頁得以保留。經X線機確定截骨線位置、方向，將內測副韌帶淺層切斷，T字形將深筋膜切開，使脛骨后內側緣暴露，保持與脛骨后側骨皮質緊貼，保持與克氏針平行將半月板掛鉤插入。行雙平面截骨，保持截骨線間夾角在135°左右，先實施脛骨結節上端截骨，接著順克氏針實施脛骨上端截骨，注意將后側骨皮質完全截斷以避免術后后傾角變大。利用外翻應力將截骨線撐開，借助撐開器做好內側骨皮質的固定，經X線機對下肢力線進行測量，保持下肢機械軸外翻3～5°，下肢力線恰好經過Fujisawa點。鋼板固定后行切口沖洗，撐開間隙超過10 mm時選擇自體骨植骨，骨膜縫合后留置負壓引流管1根，縫合切口后加壓包扎，采用外支架固定。

觀察組接受人工全膝關節置換術治療，實施硬膜外麻醉，作膝關節正中切口，經內側髕旁入路將關節腔打開，將髕骨翻轉向外，使膝關節前部完整顯露，期間對內側關節囊脛骨附著部進行松解處理，切除內外側半月板，并將脛骨平臺臨近發生增生的骨贅清除，前交叉韌帶切除后使膝關節腔徹底暴露，期間對前方關節囊進行松解處理，借助骨膜下剝離內側副韌帶深層，從半月板、關節囊結合處進行。借助髓內定位系統實施股骨側截骨，股骨髁間窩開髓，5°外翻將股骨遠端關節面切除，并將股骨內后方骨贅徹底清除。借助脛骨髓外定位桿完成脛骨平臺截骨處理，將脛骨內側骨贅清除，使內側副韌帶恢復解剖形態。如果完成脛骨平臺內側骨贅及松解內側副韌帶深層清理后內翻畸形能完成矯正，若仍有畸形，則采取脛骨平臺截骨縮小的方法，選擇更小的脛骨平臺假體，保持外側對齊，于脛骨平臺內側按照平臺假體規格畫軌跡，截除軌跡外部分實現一并縮小脛骨平臺，將脛骨平臺內后方的骨贅徹底清理，解除后方關節囊存在的粘連。通過這一處理仍未得到糾正的患者選擇對后內側關節囊、半膜肌止點、內側副韌帶淺層進行松解處理，并對內側副韌帶淺層進行松解處理，通過這樣的處理能完全糾正畸形。

1.3 觀察指標

影像學療效：分別在術前、術后通過C型臂X線機測量患者膝關節側位片的脛骨后傾角(tibia posterior angle，TPSA)，于負重位雙下肢全長位片下測量髖膝踝角(jip knee and ankle angle，HKAA)，于膝關節正位片測量內側近端脛骨角（medial proximal tibial angle，MPTA），于膝關節側位片測量髕骨下極至脛骨結節距離、髕骨最長對角線長度用以進行髕骨高度的評估，以Insall-Salvati指數表示[8]。

臨床療效：分別在術前、術后測量兩組患者膝關節活動度（range of motion，ROM），采取Lysholm評分標準[9]評價患者膝關節功能，評價項目有不安定感（25分）、疼痛（25分）、閉鎖感（15分）、爬樓梯（10分）、腫脹度（10分）、蹲姿（5分）、跛行（5分）、使用支撐物（5分），總分100分，評分越高膝關節功能越好。

術后并發癥：術后對兩組患者進行持續3個月的隨訪觀察，記錄兩組術后并發癥發生情況，包括外側骨皮質骨折、皮膚感覺異常、關節不穩或僵直、假體松動、下肢深靜脈血栓、切口感染。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，組間獨立樣本t檢驗，組內先行方差分析，再行配對t檢驗；計數資料率表示，組間χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者影像學療效比較

術前，兩組TPSA、HKAA、MPTA、Insall-Salvati指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組TPSA、HKAA、MPTA均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），Insall-Salvati指數與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組組內術前與術后比較TPSA、HKAA、MPTA有明顯升高，Insall-Salvati指數明顯減低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前、術后影像學檢查結果比較（±s）

表1 兩組患者術前、術后影像學檢查結果比較（±s）

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2.2 兩組患者臨床療效比較

術前，兩組ROM、Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組ROM、Lysholm評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組組內術后與術前比較ROM、Lysholm評分均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前、術后ROM、Lysholm評分比較（±s）

表2 兩組患者術前、術后ROM、Lysholm評分比較（±s）

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2.3 兩組患者術后并發癥比較

觀察組術后3個月有5例患者出現并發癥，并發癥發生率為12.50%；對照組術后3個月有6例患者出現并發癥，并發癥發生率為15.38%，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后3個月內并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

膝關節內翻畸形多發生在中老年人群中尤其是老年人群，患者膝關節疼痛明顯，膝關節功能嚴重受限，嚴重降低患者生活質量。既往部分膝關節內翻畸形患者選擇保守方法治療，通過藥物控制病情并輔以功能鍛煉，這種治療方式能實現癥狀的緩解，但不能達成根治性目標[10-11]。外科手術是這類患者的首選治療方案，合理選擇具體術式是保證治療效果與安全性的基礎與前提[12-13]。該研究采取的人工全膝關節置換術是治療膝關節病變的常用方法，利用人工假體進行病變膝關節的置換，能迅速恢復膝關節功能，改善患者生活質量及預后[14-15]。

該研究觀察組接受人工全膝關節置換術后影像學評價指標TPSA、HKAA、MPTA結果均高于對照組（P＜0.05），且術后ROM、Lysholm評分也明顯高于對照組[(117.27±10.62)°、（78.82±10.24）分vs(101.86±11.15)°、（65.37±11.42）分]（t=6.291、5.514，P＜0.05），可知人工全膝關節置換術治療膝關節內翻畸形相較HTO可獲得更滿意的療效結果，可大幅度改善膝關節活動范圍，膝關節功能也能有更明顯提升。付恂[16]進行單組前后對照研究顯示，66例患者膝關節活動度術后為(96.6±16.5)°，明顯高于術前(34.5±15.5)°（P＜0.05），與該研究結論一致，但具體結果上存在差異，分析與測量方式不同、納入對象基本特征存在差異有關。該研究觀察組術后并發癥發生率為12.50%，與對照組發生率15.38%對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可知該研究選擇的兩種術式均有較高安全性，術后并發癥發生率較低，能降低對術后康復的影響。許凌云[17]研究中對膝關節內翻畸形患者實施全膝關節置換術治療，結果顯示術后并發癥總發生率為8.06%，與該研究觀察組并發癥發生率接近，證實人工全膝關節置換術的應用安全性。也有研究得出不同結論，申毅[18]進行OWHTO與TKA兩種術式的對比研究顯示，前者治療膝關節內翻畸形有更好的效果，分析與納入對象病情差異、手術操作技術、手術醫生操作機能水平等存在差異有關。

綜上所述，人工全膝關節置換術治療膝關節內翻畸形能提升影像學與臨床療效，更能明顯改善膝關節功能，同時不會明顯影響患者預后。但該研究納入對象較少，且開展的為回顧性研究，研究結果不可避免存在一定偏倚，往后可進行更大樣本量的前瞻性、多中心研究，以獲取更科學的研究結果，更準確論證兩種術式的效果差異。