腹腔鏡輔助下尾側入路法右半結腸癌根治術的效果和安全性

李傳芳，譙松

銅仁市人民醫院胃腸外科，貴州銅仁 554300

根據世界衛生組織統計結腸癌病例年增長量達800多萬例，在惡性腫瘤發病率中占10%[1]。選取有關病患作為案例治療研究，從而得到結果跟結論。現如今結腸癌治療方式主要以切除和綜合治療為主，一般采用腹腔鏡輔助下的右半結腸完全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision,CME），其問題在于入路過多，主要有外側入路、頭側入路、中間入路和這幾年間新出現的尾側入路等，給外科醫師的在實際操作及療效評估時造成了一定的困難[2]。同時也具有相應的優點，首先就是在腹腔鏡下的右半結腸，在術后疼痛明顯減輕；傷口愈合時間縮短；腹壁切口明顯縮小；術后胃腸道功能恢復較快；恢復日常的生活較快；患者自身的免疫影響較小。腹腔鏡手術已經成為正確的結腸癌手術的標準手術之一,有報道稱，中入路根治性治療腫瘤優于頭部入路，而尾入路能有效減少手術時間，避免術中出血過多[3]。該次研究挑選2018年9月—2020年9月74例右半結腸癌病患，分別行腹腔鏡右半結腸根治性根治術，行中間入路和尾入路。對兩種入路方式就行對比，對尾側入路的安全性、可行性和實用性做出探討，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共收集74例右半結腸癌患者，隨機抽取，分為37例研究組和37例對照組，研究組平均（62.29±8.16）歲；男18例，女19例。對照組平均（62.37±8.43）歲；男21例，女16例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。患者均簽寫研究同意書，經醫學倫理委員會批準。納入標準：影像學、病理符合右半結腸癌的診斷標準，配合研究。排除標準：存在嚴重精神疾病或者溝通障礙的患者，不配合醫院研究工作的患者、造血、凝血障礙，不符合手術指征。

1.2 方法

研究組用下尾側入路法：全麻成功后,將患者置于平臥分腿位,術者站于患者右側或兩腿間,助手、持鏡手站側。采用改良五孔法，位于氣腹壓力維持在12～15 mmHg.探查原發病灶位置和大小,明確手術范圍。將患者置于頭低足高15～30°,左側傾斜20°,將小腸，切開"黃白交界線",進入腸系膜與后腹膜之間的Toldt，s融合筋膜間隙,分內側解剖到SMV左側緣,向外側游離到升結腸內側緣,向頭側分高充分顯露胰頭。在Henle，s從尾側至頭側剝離腸系膜上靜脈及其分支，分別結扎相應血管。的胃結腸韌帶切斷了對胃網膜的動脈,小網膜囊,和正確的后橫絞痛空間分離的自由后空間對結腸癌、肝絞痛韌帶和外側提升絞痛韌帶被逆時針方向進一步分離,完成完成整個右半結腸癌和腸系膜足夠的自由。

對照組用中間入路法：患者取頭低腳高，左側傾斜體位，麻醉后，建立氣腹，在臍下作1 cm彎曲切口，置入腹腔鏡，在回結腸動、靜脈與回腸靜脈之間切斷腸系膜，進入右Toldt,s間隙，沿腸系膜上靜脈表面清掃回腸結腸和右結腸血管淋巴結及脂肪組織，將胃結腸韌帶在大網膜右血管弓外橫切(擴大右半結腸切除術切除大網膜右血管弓，向升結腸外側腹膜切開至回腸末端。

1.3 觀察指標

評價兩組手術、住院、拔管、肛門排氣、排便時間以及術中出血量、術后引流量。隨訪3個月，時間和出血流量以及引流量越小，治療水平越高，對兩組治療效果進行對比，兩組患者的治療效果中，主要以顯著、改善和無效組成，有效率的計算方式以改善及以上的患者例數與總例數的百分比。通過分析兩組患者的手術、住院、拔管、肛門排氣排便時間，研究組的時間低于對照組，以及術中出血量、術后引流量對于，研究組低于對照組，且復發率較低，說明研究組治療效果優于對照組。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

研究組治療總有效率比對照組優，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果對比[n（%)]

2.2 兩組手術、住院、拔管、肛門排氣、排便時間以及術中出血量、術后引流量對比

研究組住院、拔管、肛門排氣、排便時間與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），手術時間與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量、術后引流量與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術、住院、拔管、肛門排氣排便時間，以及術中出血量、術后引流量對比（±s)

表2 兩組手術、住院、拔管、肛門排氣排便時間，以及術中出血量、術后引流量對比（±s)

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2.3 兩組并發癥、復發率對比

與對照組相比，研究組并發癥發生率、復發率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發癥對比[n（%)]

3 討論

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡右半結腸切除術具有出血少、疼痛少、胃腸道功能恢復快、術后住院時間短等優點。自德國學者Hohenberger在200多年前提出全腸系膜切除(Complete mescolic excision,CME)以來，CME逐漸成為右結腸癌根除的要求和標準。腹腔鏡聯合微創和根治術治療右結腸癌的優點。不僅使患者創傷小，術后恢復快，而且提高了腫脹疼痛的療效。腹腔鏡右結腸癌根治術應嚴格遵守非接觸式隔離技術和CME原則，包括:①強調腫瘤及周圍組織的全切除;②腫瘤手術的非接觸式原理;③足夠的切削刃;④徹底的淋巴結清掃。日本的Fujita等在2001年首次報道了腹腔鏡下右結腸癌根治性切除經尾側腹中入路。目前腹腔鏡右半結腸根治術常用的入路有兩種:外側入路和中間入路。這兩種方法各有優缺點。從操作順序上看，橫向入路似乎比較簡單。在結腸背側腸系膜解離后，腸系膜上靜脈的主干和分支可從背部完全暴露，便于相關血管的剝離和淋巴結的剝離，但懷疑這種手術違反了“不接觸、不擠壓腫瘤”的原則。中間入路先完成腸系膜血管和淋巴結清掃，然后再進行腸系膜管治療。手術比較復雜，這就要求操作者始終正確把握手術水平，保持腸系膜的完整性。否則，很容易造成十二指腸、胰腺、輸尿管等臟器的側面損傷，以及無法控制的出血等并發癥。由于中間入路先結扎腫瘤的營養血管，整個操作過程基本不觸及和擠壓腫瘤體，使腫瘤細胞播散的可能性最小化，更符合腫瘤學的根治性原則。該組患者行腹腔鏡右半結腸尾腹入路切除右半結腸。相關研究證明，通過中間入路更容易找到靠近腸系膜的手術間隙，且手術平面正確，可有效減少出血量。由于飲食結構、社會老齡化，結腸癌的發病率和死亡率均逐年升高，右半結腸癌根治術是結腸癌的手術方法之一[4]。指發生在右半結腸的需要根治性手術的腫瘤，包括盲腸腫瘤、升結腸腫瘤和橫結腸腫瘤[5]，末端小腸應切開20 cm左右，右半結腸應完全切除，右半橫結腸應同時切除，必須重新吻合兩端的小腸，即重新吻合末端癌性回腸和橫結腸[6]。腹腔鏡手術中由于缺乏雙手的觸覺反射，使得對血管的識別更加困難。同時，由于操作空間有限，器械長桿狀，雙手的靈活性不能得到充分利用。因此，術中出血是腹腔鏡外科醫生較難處理的并發癥。腹腔鏡右半結腸切除術中淋巴結清掃是手術的重點和難點，也是判斷手術根治程度和判斷預后的重要指標。當解剖的腸系膜上靜脈和根中部結腸血管,很容易引起胃腸道常見的樹干或胰頭出血,腸系膜上靜脈的血管鞘與超聲手術刀小心翼翼地打開相關的操作,但它是不容易出血,解剖更清晰。此外，由于常規腹腔鏡手術缺乏立體感，腹腔鏡右結腸CME根治術易造成手術深度喪失，結腸系膜分離易導致結腸系膜撕裂或損傷。腹腔鏡檢查是一種微創手術，切口小，腹腔鏡輔助視野不影響其他組織和神經造成傷害，且術后患者恢復快，安全性高[7]。但是對于結腸癌根治手術，入路的方式有多種，外側入路目前由于會接觸到腫瘤，已經被淘汰[8]。該次研究中，使用腹腔鏡輔助下尾側入路法根治術治療，與對照組相比，手術時間（111.85±20.26）min短，術中出血量（53.94±12.16）mL、術后引流量少，治療有效率高（P＜0.05）。該結果與樂正宏等[9]的研究下尾側入路法手術時間為（112.7±42.1）min，術中出血量為（51.7±4.8）mL顯著少于中間入路的結果一致，證明下尾側入路法可以縮短手術時間，減少術中出血，治療效果顯著，安全性高。下尾側入路法將腸系膜根部切入融合間隙，使腸系膜外露，使上血管更加安全有效，然后由尾側擴張至頭側，更重要的是右側半結腸切除術采用尾側切口，術中出血少，手術中要確保不會與腫瘤產生接觸，這樣更為貼切腫瘤自由生長的原則，以此來達到減少手術時腫瘤醫源性播散的可能性[10-12]。有人提出“尾側入路”用于腹腔鏡右結腸癌根治術[9-10]。胚胎發育時，腸系膜和右半結腸腸系膜圍繞腸系膜上血管旋轉，腸系膜根部附著后腹壁，形成后腸系膜無血管區融合間隙。從上面而不是尋找腸系膜上血管腸系膜,尾方法穿過的根結腸系膜和融合的空間,它是更安全、更有效的公開腸系膜上血管從后面,然后擴展了空間的尾側頭側和外側,切斷的血管,完成正確的通過尾部分結腸切除術的方法;手術更為順暢，手術時出血量較少，重點是保障在手術時與腫瘤不會產生接觸，更貼切腫瘤的自由生長原則，減少術中腫瘤[11]的醫源性播散。中間入路是在血管治療時，將結腸血管和腸系膜上靜脈縮回。在該研究中，2例接受中間入路的患者轉為開放手術。與中間入路相比，當系膜先游離時，尾入路更具針對性，出血的可能性更小。在手術中判斷腫瘤是否能完全切除方面具有優勢，避免了因無根治性切除腫瘤而引起的回盲局部缺血。結果表明,尾方法組淋巴結的檢出率在操作期間,排便時肛門復蘇后,引流術后,術后拔管時間、術后平均住院時間及術后并發癥的發生率等兩組之間沒有顯著差異的轉化率(P＜0.05)，但在出血量及術時所需時間上都有著明顯的優點，在此之前也有相似的研究[12-13]。該研究也具有一定的局限性,由于這是單中心的臨床研究,缺乏與傳統入路法腹腔鏡右半結腸手術的數據對比,也缺乏長期隨訪的腫瘤學療效,目前我們正在進行這方面數據的整理。就操作經驗來說,尾側入路法腹腔鏡右半結腸根治術操作較為簡單,初步結果顯示是安全、可行的,有一定的臨床實用價值,也符合外科腫瘤學原則,在縮短外科醫生腹腔鏡右半結腸切除術的學習曲線和保障手術安全方面會提供有益的幫助[14-19]。

綜上所述，熟悉右側結腸的分離、切口和結扎，熟悉右側結腸和CME的解剖結構。術中要謹慎、耐心地操作，始終在正確的手術平面上操作，避免側傷，以達到最佳的腫瘤根治效果。對右半結腸癌使用腹腔鏡輔助下尾側入路法根治術治療，術中出血量和術后引流量少，且不增加手術、住院、拔管、肛門排氣、排便時間，術后并發癥和復發率也較低，安全性高，治療效果顯著。