低收入人群健康沖擊及影響因素研究

艾曉倩，徐愛軍，喬學斌，宋 穎

1.南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210023；2.江蘇重大健康風險管理與中醫藥防控政策研究中心，江蘇 南京 210023；3.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023；4.蘇州大學附屬第一醫院組織處，江蘇 蘇州 215006

健康是人類生存和社會發展的基礎，健康沖擊（health shock）指一定時間范圍內對個體經濟、身體和心理的負向沖擊，具有突然性、重大性、破壞性的特點。低收入人群健康沖擊是其健康到疾病狀態轉變的一個重要影響因素［1］，與低收入人群因病致貧密切相關。隨著國家精準扶貧政策的逐步推進，早期識別低收入人群健康沖擊以及遭受到的健康沖擊強度并根據其影響因素制定干預措施顯得尤其重要。鑒于此，本研究基于江蘇省第六次衛生服務大調查的數據，通過對低收入人群健康沖擊發生的影響因素進行分析，為今后我國相關衛生政策的制定和精準扶貧提供政策依據。

一、數據和方法

（一）數據來源

本研究數據來源于全國第六次衛生服務調查江蘇地區的樣本數據，采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，選取江蘇省無錫市錫山區、徐州市邳州區、常州市武進區、蘇州市姑蘇區、淮安市金湖縣、鎮江市揚中市6個樣本市（縣/區），共計抽取11 550人進行調查。根據研究內容刪除了15歲以下、家庭規模為0、自評健康分數缺失以及調查前2周內發生就診但自費醫療費用為0的樣本，最終納入研究樣本為8 910人。

（二）概念界定與測量

1.健康沖擊的概念界定

在“健康沖擊”這一概念的界定上，國內外研究存在一定的差異，對健康沖擊并沒有進行明確的定義。國內學者通常將“自評健康狀況”“被醫生告知患病”“患新發急慢性疾病或死亡”“巨大醫療健康支出”和“體重的減輕”等因素作為衡量健康沖擊的指標［2-4］。國外大多數學者將健康沖擊的研究重點放在了“因病導致無法開展正?；顒雍凸ぷ鞯奶鞌怠薄耙荒陜葘е碌谝淮稳朐旱闹饕膊　币约啊靶略\斷的癌癥、心臟病、中風”等重大疾病指標上［5-6］。本文認為，“健康沖擊”作為一種對健康的負向沖擊，既可能是嚴重危害身體健康的意外突發事件，也可能是慢性及復發性疾病和殘疾；對身體、心理產生影響的同時，也會影響家庭經濟狀況。綜合國內外相關文獻并結合已有的數據和研究，在充分考慮時間范圍和內容范圍因素的基礎上，對健康沖擊的定義進行以下界定：

（1）調查前2 周內，因不舒服休工、休學或臥床1 天及以上，且此次就醫行為的自費醫療總支出（包括交通、住宿、伙食、陪護等其他費用）占家庭年收入比重≥10%①國外學者對于發展中國家的研究中，將醫療支出占消費支出的10%作為家庭災難衛生支出的門檻值。；

（2）全年所花費的醫療保健支出占家庭年收入的比重≥40%②基于WHO計算標準，發生家庭災難性衛生支出的閾值，也是國際上最常用的標準。因國內外對健康沖擊標準研究較少，暫用家庭災難衛生支出的標準作為閾值。。

以上兩個條件滿足任意一個即說明發生了健康沖擊，賦值為1；否則視為未發生健康沖擊，賦值為0。

其中D 代表調查前2 周內，因不舒服休工、休學或臥床的天數；OOP 代表調查前2 周內因身體不適發生就醫行為所產生的自費醫療總支出；TI 代表家庭年收入；T 代表家庭年醫療保健支出；Z 代表是否發生健康沖擊的界定標準（Z1=10%，Z2=40%）。

2.健康沖擊強度的測量

為進一步衡量健康沖擊對低收入人群生活的影響程度并與上述健康沖擊的定義界定相一致，本文使用自費醫療總支出占家庭年收入的比值與10%的距離，和家庭年醫療保健支出占家庭年收入的比值與40%的距離，對健康沖擊發生的強度（in?tensity）進行測量。為避免個別極端數值對結果的影響，健康沖擊強度的范圍界定為0~1。

3.低收入人群的界定

根據研究內容，采用國際慣用的五分法對調查人群進行分組，將調查數據按照年人均收入進行排序，再按照從低到高的順序將總人數平均分為5組，將最低收入組納為低收入人群，其他收入組納為中高收入人群。為避免收入差距太大對回歸結果造成的影響，在借鑒相關文獻的基礎上，對家庭人均年收入取對數處理［7-8］。

（三）研究方法

應用Stata 15.0 軟件進行數據處理，以“是否發生健康沖擊”“健康沖擊強度”為因變量，分別采用Logistic模型、Tobit模型對健康沖擊的影響因素進行分析，并設計如下模型：

Shocki=αc0+βc1Individualc+βc2Familyc+βc3Policyc+βc4Xc+εc

Intensityi=αi0+βi1Individuali+βi2Familyi+βi3Policyi+βi4Xi+εi

其中，c、i 代表樣本個體，Individual 為個體特征變量，Family 為家庭特征變量，Policy 為制度特征變量，X 為其他特征變量，β為對應變量系數，αc0、αi0為截距項，εc、εi為隨機擾動項。

（四）變量設置

在健康沖擊的影響因素方面，相關研究文獻較少。對現有文獻研究發現，性別、年齡、職業、社會經濟地位以及教育年限等都會影響健康沖擊的發生。結合健康沖擊的定義，本文主要從國內對于健康、健康風險和災難性衛生支出影響因素的研究入手，整理總結了包括個人、家庭和制度三個層面的因素。個人因素包括性別、年齡、居住地、婚姻、受教育程度以及就業；家庭因素包括家庭規模、家庭經濟收入狀況；制度因素主要包括基本醫療保險、大病保險和商業保險；此外，環境、心理、健康狀況、社會行為、生活方式以及費用的支出水平等因素都會對健康風險的發生產生一定的影響。結合相關文獻［9-13］，具體的變量定義賦值及說明見表1。

表1 變量說明

二、結 果

（一）被調查對象基本情況

數據顯示，被調查人口的年齡主要集中在（51.14±17.01）歲，平均家庭人口數為（3.74±1.52）人，家庭人均年收入的對數為9.83±0.79，大部分被調查人群受教育程度集中在中學/技工（46.59%，4 169/8 910）、有就業（81.62%，7 272/8 910）和參加醫療保險制度（98.11%，8 742/8 910），自評健康狀況為（80.47 ± 14.28）分，3 334 人（37.42%）患有慢性病?？倶颖局?55人（8.47%）發生健康沖擊，平均強度為0.035 ± 0.154。單因素分析結果顯示，受教育程度、就業、商業醫療保險、體重指數（BMI）、患慢性病種類、體育鍛煉、焦慮或抑郁等因素對健康沖擊發生率的影響顯著（P＜0.001，表2），大病醫保雖然也會對健康沖擊的發生率產生影響，但作用有限（P＝0.1）。受教育程度、就業、商業醫療保險、BMI、患慢性病種類、體育鍛煉、焦慮或抑郁等因素同樣對健康沖擊強度的影響顯著（P＜0.001，表2）。此外，低收入人群中健康沖擊的發生率為19.39%（392/2 022），平均強度0.096。低收入人群健康沖擊的發生率和發生強度分別為中高收入人群的3.68 倍和5.80 倍，見表3。

表2 調查對象基本情況

表3 不同人群健康沖擊發生率和強度

（二）回歸結果及分析

以是否發生健康沖擊為因變量，對其發生率和強度分別進行Logistic 回歸和Tobit 回歸，結果見表4。結果顯示，健康沖擊的保護因素中，家庭人均年收入的增加會顯著降低全樣本健康沖擊的發生率（P＜0.001)，使低收入人群和中高收入人群健康沖擊的發生率降低75.5%、71.2%；與沒有參加大病醫療保險的人群相比，參加大病醫療保險使得低收入與中高收入人群發生健康沖擊的概率分別降低了47.5%、46.1%（P＜0.001)；較好的自評健康狀況也是健康沖擊的保護因素（P＜0.05)。就業因素僅對低收入人群有影響，對中高收入人群的作用并不顯著，而受教育程度中的中學/技工對高收入人群有影響，對低收入人群的作用不顯著。

表4 不同收入人群健康沖擊發生率和強度的回歸分析

在健康沖擊的危險因素方面，中高收入群體中慢性病患者與無慢性病者相比，差異具有統計學意義（P＜0.001)；而對于低收入群體而言，僅當患慢性病數量≥3種時，影響才較為顯著。與無焦慮或抑郁的人群相比，焦慮或抑郁使低收入人群和中高收入人群健康沖擊的發生率分別提高了61.3%、53.0%（P＜0.05)。居住在城鎮的低收入人群相較于中高收入人群更容易發生健康沖擊，與李勇等［14］的研究結果不同。與王萱萱等［13］的研究結論相似，本研究發現與中高收入人群相比，理論上增強體質、促進健康的體育鍛煉行為會加大低收入人群發生健康沖擊的概率。

在健康沖擊強度方面，Tobit 回歸模型結果顯示，家庭人均年收入、大病保險、自評健康狀況不僅會對健康沖擊的發生率產生影響，對健康沖擊強度的影響也具有統計學意義（P＜0.001），是健康沖擊強度的保護因素。有就業會減輕低收入人群健康沖擊強度（P＜0.05），對中高收入人群的影響不顯著，但受教育程度為中學/技工是高收入人群健康沖擊強度的保護因素。焦慮或抑郁是全人群健康沖擊強度的危險因素（P＜0.001）。居住在城鎮、參加商業醫療保險以及進行體育鍛煉對低收入人群的影響顯著，會加大低收入人群健康沖擊強度?；悸圆〉臄盗繉χ懈呤杖肴巳旱挠绊戯@著，會加大健康沖擊強度，僅當患慢性病數量≥3種時會加大低收入人群健康沖擊強度（P＜0.001）。

三、結論與討論

（一）低收入人群健康沖擊的發生率和發生強度更為嚴重

收入是影響健康沖擊的一個重要因素［15-16］。本文結果顯示，相較于中高收入人群，低收入人群健康沖擊的發生率和強度均相對更高，更容易發生健康沖擊且沖擊強度更大，從而再次陷入因病致貧、因病返貧的循環怪圈。此外，從Logistic回歸的結果可以觀察到，家庭人均年收入為全人群健康沖擊的保護因素。隨著家庭人均年收入的提高，會使低收入人群和中高收入人群健康沖擊的發生率降低75.5%、71.2%，是保護效果最為明顯的因素。“有工作”被視為低收入人群的保護因素納入模型，這可能與工作會帶來較穩定的收入［15］、較強的可支付能力，進而提高低收入人群抵御健康沖擊的能力有關。本研究結果再次說明經濟因素是健康負向事件最基本的影響因素，可以從提高收入、降低醫療衛生支出等方面入手促進人群健康。

（二）慢性病加劇了低收入人群健康沖擊的負面影響

在慢性病對健康沖擊的影響方面，本研究發現，健康沖擊對慢性病患者具有更大的影響且具有低收入傾向，與王中華等［17］和Gotsadze 等［18］國內外學者的研究結論一致。低收入人群中，患3 種以上慢性病者比沒有患慢性病者健康沖擊的發生率高3.349 倍，健康沖擊強度也更加嚴重?？赡艿脑驗?，首先，隨著經濟的發展，各種疾病普遍呈現出低齡化的傾向，數病共存已成為當今社會的普遍現象，但民眾對慢性病的預防意識普遍較弱且健康教育普及工作不夠完善。其次，慢性病治療是一個費用高昂且長期的過程，不僅對患者及其家庭心理上造成巨大的沖擊，患病種類增多會增加對衛生服務的需求，更容易發生高額醫療支出，最終增加健康沖擊的發生率。最后，此現象還反映出當前我國醫保覆蓋的深度有限，改革方向還并未將重點放到保障慢性病患者等脆弱人群上［17］。

（三）大病保險對緩解低收入人群健康沖擊具有一定的效果

理論上，醫保政策將影響人群對衛生服務的利用，促進個體健康水平進而緩解健康沖擊的發生，但與其他學者研究結果不同［4，19］，本研究Logistic 回歸結果顯示，醫保制度和商業醫療保險對健康沖擊的影響并不顯著，并不會影響健康沖擊的發生，與楊菲等［20］觀點不謀而合。此現象可能是因為江蘇省作為經濟較為發達的城市，醫保制度較為革新成熟，居民利用商業保險享受更高醫療衛生服務水平的同時，存在濫用醫保服務導致不合理醫療支出增多的現象，進而增加健康沖擊的發生率。大病保險在緩解健康沖擊的發生概率和強度上有一定的效果，但在針對低收入人群方面仍存在一定的不公平性［21］，各省市在起付線標準、覆蓋范圍、報銷力度等方面缺乏統一的執行規范，大病保險的優勢作用有待進一步挖掘。

（四）心理因素對健康沖擊的發生具有一定的保護作用

在健康沖擊的衡量方面，多數學者通過自評健康狀況進行衡量，并指出該指標能反映被調查者綜合健康狀況［8，10］。與李勇等［14］研究結果不同，本文Logistic 回歸發現，自評健康狀況與健康發生率和強度并非負向相關，而是作為保護因素被納入模型，說明自評健康狀況好的人會更加關注自身的健康狀況，發生疾病時會更加傾向于進行積極的治療，從而降低健康沖擊的負面影響。此外，同樣作為主觀心理因素被納入模型的自感焦慮或抑郁會增加發生健康沖擊的概率，也印證了健康不僅僅是沒有疾病和身體的虛弱現象，而是一種在身體、心理和社會上完好狀態這一定義。相較于家庭災難性衛生支出僅對經濟方面的影響，心理因素是健康沖擊所特有的因素，減少健康沖擊對低收入人群的負向沖擊也要從關注其心理因素方面入手。

四、政策建議

針對以上現狀，提出以下建議。第一，政府要加強貧困地區低收入人群的資金投入和政策扶持力度［15］，構建以居民健康為導向的政府衛生投入機制，完善衛生投入的約束與問責機制，保證衛生資金的合理利用。第二，大力開展慢性病的預防保健宣傳工作，提高基層醫療衛生機構的硬件設施條件和醫務人員的服務能力［22］，探索建立慢性病患者長期護理險［16］的同時，注重對慢性病患者家屬的心理健康教育。第三，加大低收入人群、慢性病患者等特殊人群的醫保支付力度，合理利用商業醫療保險，嚴控醫療費用［23］；加強對醫保工作的宣傳力度和工作人員的業務專業性，擴大大病保險在病種、人群和地區方面的覆蓋范圍。第四，及時了解低收入人群的心理健康狀態，加強心理健康教育的社區宣傳，運用正念減壓和心理咨詢等方法，消除心理障礙［24］，改善壓力對個體的不良影響，加強心理健康。