急性腦梗死靜脈溶栓近期預(yù)后的影響因素分析

康 凌

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是我國(guó)致死率及致殘率較高的一類疾病，其中缺血性腦卒中占70%～80%。缺血性腦卒中即急性腦梗死，該病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是十分重要的，治療的關(guān)鍵是挽救梗死組織周圍缺血半暗帶。超早期靜脈溶栓已被多國(guó)循證醫(yī)學(xué)指南認(rèn)為是急性腦梗死有效的治療措施[1-4]。相關(guān)指南[5]將靜脈溶栓作為急性腦梗死血管再通的首選治療方式，指出時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療可有效改善急性腦梗死病人神經(jīng)功能障礙，從而改善病人預(yù)后，最大限度降低致死率及致殘率。本研究分析急性腦梗死病人靜脈溶栓預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2018年9月—2020年9月收治的211例急性腦梗死住院病人，其中男139例，女72例；年齡36～85歲；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4～25分；梗死部位：前循環(huán)154例，后循環(huán)57例，其中影像學(xué)證實(shí)前后循環(huán)均梗死3例；責(zé)任血管輕度或以下狹窄65例，中度狹窄41例，重度狹窄或閉塞43例，其中6例未能配合行血管檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；卒中樣起病；發(fā)病時(shí)間<4.5 h采用阿替普酶溶栓治療，發(fā)病時(shí)間4.5～6.0 h尿激酶溶栓治療；有明確的神經(jīng)功能缺損(NIHSS評(píng)分≥3分)；影像學(xué)檢查顱腦CT或MRI排除腦出血；結(jié)合病史、輔助檢查與神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、短暫性腦缺血鑒別；病人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往顱內(nèi)出血史，3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭顱外傷史或腦卒中史、顱內(nèi)及椎管內(nèi)手術(shù)史，主動(dòng)脈夾層，顱內(nèi)腫瘤及巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，活動(dòng)性內(nèi)臟出血，血糖<2.8 mmol/L；急性出血傾向等。

1.2 資料收集 回顧性分析病例資料及輔助檢查。臨床資料包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動(dòng)、既往腦卒中史等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖、血脂；輔助檢查包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸部血管彩超；影像學(xué)檢查包括頭顱CT、頭顱MRI+磁共振血管造影(MRA)、頭頸部CT血管造影(CTA)或全腦血管造影(DSA)明確顱內(nèi)外血管情況。

1.3 治療方法 所有病人均接受標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療方案。發(fā)病時(shí)間<4.5 h，阿替普酶治療劑量0.9 mg/kg，最大劑量≤90 mg，使用方法為10%的劑量在1 min內(nèi)靜脈推注，其余90%的劑量持續(xù)靜脈輸注60 min。發(fā)病時(shí)間 4.5～6.0 h，100×104～150×104U尿激酶加入生理鹽水100 mL靜脈輸注30 min。

1.4 神經(jīng)功能評(píng)定 溶栓后2周，采用NIHSS評(píng)分評(píng)定病人近期神經(jīng)功能恢復(fù)情況，NIHSS評(píng)分較入院減少>4分為近期預(yù)后良好。其中117例病人近期預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈溶栓近期預(yù)后的單因素分析 溶栓后2周，恢復(fù)良好組與恢復(fù)不良組入院時(shí)和治療2周NIHSS評(píng)分、心房顫動(dòng)、既往腦卒中史、發(fā)病至溶栓時(shí)間、入院時(shí)血壓、基線血糖和梗死部位比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表1。

表1 靜脈溶栓近期預(yù)后的單因素分析

2.2 靜脈溶栓近期預(yù)后的影響因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、基線血糖、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間、梗死部位均為靜脈溶栓近期預(yù)后的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 靜脈溶栓近期預(yù)后的影響因素分析

3 討 論

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)的腦卒中類型，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率[6]的特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、盡早再灌注是急性腦梗死治療的關(guān)鍵。缺血半暗帶的存在為急性腦梗死的溶栓治療提供理論依據(jù)，通過(guò)超早期靜脈溶栓治療，使閉塞的腦動(dòng)脈血管再通，恢復(fù)腦組織灌注，從而挽救缺血腦組織，進(jìn)一步減輕神經(jīng)功能缺損。目前靜脈溶栓治療已成為急性腦梗死血管再通的首選治療方式。

本研究選取的211例病人嚴(yán)格把控時(shí)間窗、靜脈溶栓適應(yīng)證及禁忌證，按照標(biāo)準(zhǔn)治療方案，予以靜脈溶栓。分析表明：入院時(shí)NIHSS評(píng)分是影響急性腦梗死靜脈溶栓近期預(yù)后的重要因素?；€NIHSS評(píng)分6～8分多考慮存在大血管閉塞[7]。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大血管閉塞臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，側(cè)支循環(huán)代償差，梗死面積大，靜脈溶栓再通率低，近期預(yù)后差。采用NIHSS評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，若短時(shí)間內(nèi)血管再通，血流得到再灌注，溶栓后病人癥狀明顯改善。早期獲得血管再通及缺血再灌注后，溶栓后24 h病人癥狀改善較好。溶栓后24 h臨床癥狀改善與否，可反映腦組織再灌注情況，早期獲得血管再通及缺血腦組織再灌注，可減小腦梗死區(qū)域，改善神經(jīng)功能及預(yù)后[8]。入院時(shí)NIHSS評(píng)分是影響急性腦梗死靜脈溶栓近期預(yù)后的因素，與相關(guān)研究結(jié)果[9-11]一致。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至溶栓時(shí)間越短，即溶栓開(kāi)展時(shí)間越早，病人預(yù)后生活能力恢復(fù)較好，癥狀開(kāi)始到血管內(nèi)治療時(shí)間與臨床預(yù)后密切相關(guān)。發(fā)病至開(kāi)始用藥時(shí)間越短，病人預(yù)后越好。間隔越長(zhǎng)可能導(dǎo)致預(yù)后不良。機(jī)制可能為隨著腦組織缺血時(shí)間延長(zhǎng)，再灌注損傷過(guò)程中大量氧自由基生成，破壞腦血管血腦屏障及內(nèi)皮細(xì)胞功能，神經(jīng)功能恢復(fù)差，臨床預(yù)后差。

本研究結(jié)果顯示，基線血糖是急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后的影響因素。一項(xiàng)多中心研究顯示：溶栓前血糖水平(>8.0 mmol/L)與溶栓后3個(gè)月癥狀性顱內(nèi)出血、不良預(yù)后率及死亡率密切相關(guān)[12]。多項(xiàng)研究證實(shí)，溶栓前高血糖與病人不良預(yù)后顯著相關(guān)[13-14]。腦卒中急性期高血糖主要包括既往已明確或未明確的糖代謝異常，急性腦卒中出現(xiàn)高水平應(yīng)激性高血糖和腦卒中發(fā)生后應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖的腦卒中病人神經(jīng)功能恢復(fù)差且緩慢，再發(fā)急性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更大。對(duì)于靜脈溶栓病人，血液高血糖及高胰島素水平導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，影響纖溶系統(tǒng)，從而降低血管再通率[14-16]。高血糖同時(shí)破壞血腦屏障，損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致再灌注后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率增加[17-18]。較基線血糖水平而言，糖尿病史與溶栓后腦卒中預(yù)后相關(guān)性明顯。30%～50%的急性腦梗死病人存在應(yīng)激性高血糖，這種情況出現(xiàn)在糖尿病病人，也見(jiàn)于非糖尿病病人。與長(zhǎng)期慢性高血糖危害相比，腦卒中后應(yīng)激性高血糖與不良預(yù)后關(guān)系密切[14]。

入院血壓是急性腦梗死靜脈溶栓近期預(yù)后的重要影響因素。血壓較高會(huì)引起顱內(nèi)小血管血管壁透明樣變及微動(dòng)脈瘤形成，易導(dǎo)致溶栓后出血轉(zhuǎn)化。有研究表明，收縮壓140～150 mmHg的急性腦梗死病人臨床預(yù)后良好，血壓>(180～185)/(100～110)mmHg可能加重腦水腫和腦出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究顯示，收縮壓升高可增加急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)[19]。本研究結(jié)果顯示，入院收縮壓、入院舒張壓均是影響急性腦梗死病人近期預(yù)后的因素。血壓過(guò)低同時(shí)引起腦組織灌注不良，加重缺血半暗帶損傷。靜脈溶栓治療中既要積極控制較高的血壓，也要避免血壓過(guò)低，以減少腦組織過(guò)度灌注的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)或灌注不足引發(fā)的早期神經(jīng)功能惡化。關(guān)于血壓對(duì)急性腦梗死預(yù)后的影響存在爭(zhēng)議[20]，有待進(jìn)一步研究明確具體機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，后循環(huán)梗死病人中46例預(yù)后良好，前循環(huán)梗死病人中71例預(yù)后良好。故梗死部位是影響急性腦梗死靜脈溶栓近期預(yù)后的影響因素，前循環(huán)急性腦梗死病人較后循環(huán)預(yù)后差。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃(OCSP)分型可較好地預(yù)測(cè)急性腦梗死靜脈溶栓病人臨床結(jié)局，包括癥狀性顱內(nèi)出血[21]。基于病因及發(fā)病機(jī)制的TOAST分型預(yù)后提示，大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞與不良預(yù)后顯著相關(guān)，其中心源性栓塞病人預(yù)后不良比例更高。有研究顯示，C反應(yīng)蛋白為急性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[22]，C反應(yīng)蛋白水平升高與急性腦梗死病人不良預(yù)后顯著相關(guān)。

綜上所述，靜脈溶栓治療可改善急性腦梗死病人近期預(yù)后，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間和梗死部位、入院血壓、基線血糖是急性腦梗死病人靜脈溶栓期預(yù)后的影響因素。今后應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量開(kāi)展前瞻性研究、多因素分析，為臨床治療提供依據(jù)，以獲得較好的溶栓療效，更大程度改善病人預(yù)后。