不同內(nèi)鏡方式治療對結(jié)腸息肉患者的效果及術(shù)后遲發(fā)性出血的原因分析

植中敬

肇慶市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東肇慶 526020

結(jié)腸息肉屬于消化系統(tǒng)中較為常見的良性病癥，臨床表現(xiàn)為大便性狀、習慣異常、血便等，直接影響患者生活質(zhì)量。結(jié)腸息肉多發(fā)于乙狀結(jié)腸、直腸部位，為結(jié)腸黏膜面上隆起的贅生物總稱，屬于肛腸科常見疾病，具有惡化癌變風險[1]。臨床上對于結(jié)腸息肉的治療多采用內(nèi)鏡手術(shù)切除治療，因此臨床治療結(jié)腸息肉多以手術(shù)切除治療為主，結(jié)腸鏡是臨床手術(shù)常用的內(nèi)鏡，但結(jié)腸鏡下診療存在一定局限性，如手術(shù)時間較長、術(shù)中病灶定位不清、術(shù)后并發(fā)癥多等[2]。術(shù)后遲發(fā)性出血為內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉常見的并發(fā)癥[3]。遲發(fā)性出血的發(fā)生率在0.94%，手術(shù)早期出血不同導致遲發(fā)性出血較難辨別，極易導致出現(xiàn)出血性休克等嚴重術(shù)后并發(fā)癥。為有效提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，在內(nèi)鏡治療方案上，可選擇無痛結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)，以此準確判斷病灶位置、大小，在腹腔鏡調(diào)整下充分暴露息肉，從而提高病灶切除效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[4-5]。為評估不同內(nèi)鏡方式治療效果，以該院2017年1月—2020年10月收治的結(jié)腸息肉患者200例為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院收治的結(jié)腸息肉患者200例為研究對象。將200例結(jié)腸息肉患者以隨機數(shù)表法分為兩組。參照組100例，男56例，女44例；年齡48～63歲，平均（56.34±3.29）歲；伴有便血72例、腹瀉66例、黏液便43例；結(jié)腸息肉部位：乙狀結(jié)腸42例、直腸31例、降結(jié)腸7例、升結(jié)腸8例、橫結(jié)腸7例、結(jié)腸肝曲5例；基礎疾?。焊哐獕?8例、高血脂38例、糖尿病22例、冠心病28例。觀察組100例，男58例，女42例；年齡46～65歲，平均（56.40±3.31）歲；伴有便血69例、腹瀉64例、黏液便46例；結(jié)腸息肉部位：乙狀結(jié)腸44例、直腸27例、降結(jié)腸7例、升結(jié)腸9例、橫結(jié)腸9例、結(jié)腸肝曲4例；基礎疾?。焊哐獕?5例、高血脂41例、糖尿病21例、冠心病31例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經(jīng)X線鋇餐灌腸檢查、結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)腸息肉；了解手術(shù)治療方案，簽署同意書；意識清醒，配合術(shù)后診斷與治療；息肉直徑＞1 cm。排除標準：合并精神疾病、智力障礙；存在心肝腎等重要器官嚴重功能障礙，或合并較嚴重器質(zhì)性疾病，影響手術(shù)進行；合并惡性腫瘤；合并凝血功能障礙，參加研究患者無手術(shù)禁忌證。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

參照組給予患者普通腸鏡處置，具體如下：在患者術(shù)前讓患者服用復方聚乙二醇電解質(zhì)，并且飲用4 L左右的溫水，幫助混合清空腸道。以奧林巴斯腸鏡為主，為患者實施治療。治療過程中，在患者黏膜下注射生理鹽水250 mL，同時以0.2%的靛胭脂2.5 mL+腎上腺素2.5 mL混合液進行注射。并且在手術(shù)過程中，幫助患者確定結(jié)腸息肉位置，然后給予患者結(jié)腸息肉切除處置，逐步剝離結(jié)腸息肉。做好切除后的止血處置，給予手術(shù)止血操作，待手術(shù)操作完成后，進行術(shù)后縫合。術(shù)后置管引流，在術(shù)后1～3 d內(nèi)服用抗生素，預防術(shù)后感染[6]。

觀察組給予患者無痛結(jié)腸鏡治療，具體如下：術(shù)前準備工作開展中，給予患者腸道準備工作。實施術(shù)前禁食8 h，術(shù)前30 min，讓患者口服葡萄糖鹽水300～800 mL[7-9]。做好術(shù)前排便，清空腸道，必要時可以采取灌腸處置。手術(shù)之前需要給予患者無痛麻醉處置，以阿托品0.02～0.03 mg/kg肌肉注射，建立靜脈通道，給予患者吸氧處置，做好呼吸道通氣輔助，幫助患者降低呼吸抑制。待患者進入到麻醉狀態(tài)后，開始為其實施手術(shù)切除，整個過程中，以結(jié)腸鏡下息肉電凝切除術(shù)為主，根據(jù)息肉的形態(tài)大小，選擇不同圈套器高頻電凝電切治療。當切除息肉后，進行止血處置，做好止血操作，做好術(shù)后預后處置，落實置管引流，并且給予患者止痛麻醉維持。術(shù)后24 h禁食，在禁食結(jié)束后給予患者半流質(zhì)飲食，做好術(shù)后康復指導[10-11]。內(nèi)鏡下止血結(jié)束后叮囑患者絕對休息，按照醫(yī)囑進行常規(guī)補液，靜脈止血，抗炎治療，同時監(jiān)測患者生命體征，記錄患者排便次數(shù)、性狀、顏色情況，根據(jù)血常規(guī)檢查判斷是否發(fā)生出血。杜絕術(shù)后劇烈運動，待患者術(shù)后1周時可以進行適當?shù)南碌胤龃残凶哂柧殻源藥椭颊吒纳菩g(shù)后預后情況，提高其術(shù)后預后指導能力[12]。

1.3 觀察指標

對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸正常恢復時長和病灶遺留、腸壁穿孔、做完手術(shù)遲發(fā)性出血、感染發(fā)生情況。

參考患者手術(shù)治療后療效差異進行評價。治愈：經(jīng)手術(shù)后患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示腸道內(nèi)息肉全部消失，患者腹脹、嘔吐、腹痛等癥狀全部消失；顯效：經(jīng)手術(shù)治療后患者內(nèi)鏡檢驗結(jié)果顯示息肉體積明顯縮小，縮小體積＞70%并且患者腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀明顯緩解；有效：經(jīng)手術(shù)治療后患者內(nèi)鏡檢查顯示息肉體積明顯縮小，縮小范圍在30%～70%之間，患者腹脹、腹痛、嘔吐癥狀有所緩解；無效：患者經(jīng)手術(shù)后鏡檢結(jié)果顯示息肉體積未改變，患者仍然存在腹痛、腹脹、嘔吐癥狀。臨床治療總有效率=（治愈倒數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復時間對比

觀察組手術(shù)時間、胃腸功能恢復時間小于參照組，術(shù)中出血量小于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復時間對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復時間對比（±s）

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2.2 兩組患者病灶殘留、腸壁穿孔、遲發(fā)性出血、感染發(fā)生率比較

觀察組病灶殘留、腸壁穿孔、遲發(fā)性出血、感染發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者病灶殘留、腸壁穿孔、遲發(fā)性出血、感染發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后遲發(fā)性出血原因分析

觀察組中，4例遲發(fā)性出血患者，基礎疾病為高血壓合并高血脂4例，息肉部位為直腸4例。參照組中，12例遲發(fā)性出血患者，基礎疾病為高血壓合并高血脂10例，息肉部位為直腸8例。

兩組遲發(fā)性出血患者中，基礎疾病為高血壓、高血脂的占87.50%，息肉部位為直腸的占75.00%。

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率93.0%高于參照組患者的總有效率83.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效對比

3 討論

結(jié)腸息肉通常為腸壁細胞過度增長導致的局部性隆起，息肉向腸腔內(nèi)突出，臨床癥狀無特殊性，主要為嘔吐、腹痛、腹脹、便血、大便異常等。結(jié)腸息肉經(jīng)相關文獻報道顯示有較高的發(fā)病率，息肉不及時處理容易發(fā)生癌變，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉會因創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢成為消化道息肉治療的首選治療方法。結(jié)腸息肉早期進行手術(shù)切除手術(shù)多在內(nèi)鏡下診療[13-14]。結(jié)腸鏡對體積較大的息肉常出現(xiàn)手術(shù)切除不徹底、息肉殘留，且結(jié)腸鏡下病灶部位的確定、位于黏膜深部的息肉需要耗費較長時間翻動腸管，易引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥。采用無痛結(jié)腸鏡治療，能夠提高患者手術(shù)成功率。且可以在患者治療過程中，通過無痛結(jié)腸鏡快速幫助患者切除腸息肉，降低了患者創(chuàng)傷，也有效地縮短了患者手術(shù)時間，所以能夠得到患者認可[15]。同時實施無痛結(jié)腸鏡治療，能夠縮短手術(shù)時間、術(shù)中出血量少，術(shù)后患者胃腸功能恢復時間短，并發(fā)癥發(fā)生率少。

術(shù)后遲發(fā)性出血作為常見的并發(fā)癥，與患者基礎疾病、手術(shù)操作相關，觀察兩組術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，其中基礎疾病為高血壓合并高血脂的占87.50%、息肉部位為直腸的占75.00%。提示基礎疾病為高血壓合并高血脂，息肉部位為直腸，內(nèi)鏡診療為結(jié)腸鏡單鏡治療可作為術(shù)后遲發(fā)性出血原因。遲發(fā)性出血不僅發(fā)生在住院患者中，也會發(fā)生在院外患者，可通過患者是否出現(xiàn)便血、黑便進行判斷。對于高齡或合并多種基礎疾病的患者會因消化道出血或穿孔導致失血性休克，嚴重的會威脅患者生命[16]。對于高血壓病史的患者在術(shù)前術(shù)后血壓控制不佳的容易在手術(shù)部位發(fā)生遲發(fā)血管破裂造成出血，息肉直徑越大則血液供給越豐富，在手術(shù)中如發(fā)生操作不當會引發(fā)出血。右半結(jié)腸息肉通常會有較大直徑的血管，另外右半結(jié)腸黏膜的血管較薄，血管腔較大，壓迫作用明顯小于左半結(jié)腸，與術(shù)后遲發(fā)性出血有相關性。臨床醫(yī)生應正確認識遲發(fā)性出血的高危對其開展相應的預防措施。相關研究結(jié)果顯示，遲發(fā)性出血與患者年齡、性別無明顯關系，息肉的形態(tài)、部位、大小等于遲發(fā)性出血有直接關系。息肉越大則基底部更寬闊，在手術(shù)后黏膜的損傷也越大[17]，術(shù)后容易發(fā)生遲發(fā)性出血的風險。直腸和左半結(jié)腸出血率明顯高于右半結(jié)腸、橫結(jié)腸，其原因尚不明確，可能與腸腔不是相對固定的有關，在蠕動過程中會產(chǎn)生摩擦創(chuàng)傷，導致遲發(fā)性出血。也有報道研究顯示，高血壓也是遲發(fā)性出血的高危因素，但在該次研究結(jié)果中未觀察到相關性，可能與樣本量較小，或統(tǒng)計時對高血壓分類導致變量有關。

結(jié)腸息肉內(nèi)鏡手術(shù)遲發(fā)性出血止血方法有電凝止血、黏膜下注射腎上腺素、鈦夾夾閉等。黏膜下注射腎上腺素具有較好的止血效果，但遠期效果不佳，遲發(fā)性出血在創(chuàng)面上多殘留有鈦夾，臨床操作難度較大，鈦夾的熱傳導作用容易造成腸黏膜損傷，嚴重的會發(fā)生穿孔情況，可采用二次止血方式進行鈦夾夾閉。遲發(fā)性出血創(chuàng)面可增加鈦夾的難度，創(chuàng)面組織的糜爛、水腫、質(zhì)脆等均會影響鈦夾的牢固性。單純鈦夾的止血效果不佳。另外近些年出現(xiàn)了許多新型的內(nèi)鏡下止血手段，組織膠噴灑可有效預防內(nèi)鏡結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生，傳統(tǒng)治療胃底靜脈破裂出血的硬化劑也可作為內(nèi)鏡下止血的方法。硬化劑是通過化學刺激造成局部血管內(nèi)皮損傷，導致內(nèi)皮剝脫、血栓、膠原纖維皺縮發(fā)生血管閉塞。通過使用鈦夾聯(lián)合硬化劑止血方法可有效治療結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間 （67.45±10.28）min、術(shù)后胃腸功能恢復時間（22.32±6.23）h短于參照組（75.30±10.32）min、（28.05±6.20）h，術(shù)中出血量（30.23±8.20）mL低于參照組（36.50±8.75）mL,觀察組病灶殘留2.00%、腸壁穿孔3.00%、遲發(fā)性出血4.00%、感染5.00%發(fā)生率低于參照組9.00%、10.00%、12.00%、13.00%（P＜0.05）。觀察組患者的總有效率93.0%高于參照組患者的總有效率83.0%（P＜0.05），這與朱洪春等人[18]的研究結(jié)果相似，在其研究中，主要針對40例結(jié)腸息肉患者進行研討，將其分為兩組，觀察組和對照組各20例，觀察兩組患者的止血率等相關指標，結(jié)果顯示,觀察組患者及時止血率為100%,有效止血率為95%,徹底止血率為90%;對照組患者及時止血率為85%,有效止血率為70%,徹底止血率為65%;觀察組大便潛血轉(zhuǎn)陰時間（2.23±0.15）d,腸鳴音復常時間（5.43±1.06）d,住院時間（8.72±0.11）d;對照組大便潛血轉(zhuǎn)陰時間（4.59±0.35）d,腸鳴音復常時間（7.75±0.13）d,住院時間（9.65±1.13）d;兩組患者大便潛血轉(zhuǎn)陰時間,腸鳴音復常時間以及住院時間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此可見，臨床治療中應該根據(jù)患者的實際情況選擇合適的手術(shù)方式。

綜上所述，不同內(nèi)鏡方式治療結(jié)腸息肉在臨床療效上具有差異性，無痛結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)能夠提高手術(shù)效率，減輕術(shù)中創(chuàng)傷，降低遲發(fā)性出血及其他并發(fā)癥。在息肉切除過程中如發(fā)覺切口較深，需要用止血夾對創(chuàng)面進行止血操作，以防止遲發(fā)性出血的發(fā)生。在內(nèi)鏡治療過程中如發(fā)生遲發(fā)性出血，但因術(shù)前已對腸道進行清潔，腸道內(nèi)較干凈，不會發(fā)生嚴重的腹腔感染，可用止血夾進行治療，可達到治愈的目的，若腹腔內(nèi)感染較嚴重，可通過腹腔置管引流方式進行治療。