保乳手術治療早期乳腺癌療效分析

儲昭新，嚴建明，陳潔，錢永祥

蘇州大學附屬太倉醫院普外科，蘇州太倉 215400

乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤之一[1-2]。乳腺癌的發生不但對女性生命健康帶來致命的威脅，而且可能對患者女性形象，心理狀態和工作生活均帶來嚴重的影響。當前乳腺癌的治療方式多樣，可采取手術，放療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療和中藥治療等的綜合治療。現階段，手術仍是早期乳腺癌基本的治療方式。保乳手術方式的提出，一方面體現出乳腺外科治療的最小傷害原則，另一方面，可以規避乳房完全切除，為女性患者保留較完整的乳房形態，減少患者術后可能出現的焦慮狀態，使患者更好回歸社會。前哨淋巴結活檢手術可減少對腋窩的操作干擾，大大減少患者術后上肢水腫的發生率，增強患者術后勞動能力，對患者生活質量具有明顯改善作用。該研究中，通過回顧性分析該院2015年1月—2021年1月收治的早期乳腺癌患者29例行保乳手術患者，探討保乳+前哨淋巴結活檢手術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的早期乳腺癌患者29例行保乳手術患者，選取同期50例行乳房全切術的早期乳腺癌患者為對照。兩組患者均為女性。保乳組年齡34～71歲，平均（50.07±10.05）歲；臨床分期：TNMⅠ期21例，TNMⅡ期8例。乳房全切組年齡35～69歲，平均（49.36±8.12）歲；臨床分期：TNMⅠ期30例，TNMⅡ期20例。兩組患者病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。排除標準：接受新輔助化療者；保乳術后拒絕放療者。納入標準：診斷為佩吉特氏病的患者。

表1 兩組乳腺癌患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 前哨淋巴結活檢術 在乳暈或者腫塊周圍注射美蘭少許，于腋窩胸大肌外側緣附近作3～4 cm切口行前哨淋巴結活檢，分離解剖3～5枚藍染的淋巴結送至病理科進行冰凍病理檢查。如術中病理顯示的結果為陰性，則無需開展腋窩清掃。術中病理前哨淋巴結提示轉移的保乳手術延長切口行腋窩清掃，全切手術則在乳房切除切口下完成腋窩淋巴結的清掃。

1.2.2 保乳手術 保乳切口根據癌腫病變部位確定切口方向，乳房上象限以及下象限分別作弧形切口及放射狀切口。術中依據手指觸感，將腫瘤附近1 cm的乳腺未病變組織進行切除，并結合腫瘤所處位置以及腺體厚度等決定部分皮膚以及腫瘤深部的胸大肌筋膜是否進行切除[3-4]。切取腫瘤腫塊后，在內、外、上、下和基底切緣分別用不同根數絲線做標記，并將腫塊送快速病理檢查。為了便于手術之后開展放療，對術后放療進行定位，在腔緣位置放置鈦夾標記即可。選用3-0的可吸收線分層縫合乳房腺體及皮瓣，選用4-0的可吸收線縫合皮膚。將負壓引流放置于術區，常規記錄引流量。

1.2.3 全乳房切除術 全乳房切除術是切除乳房全部實質，并將乳頭乳暈復合體及胸壁多余皮膚進行切除，保留能縫合切口的皮膚即可。術畢，將負壓引流管放置在胸骨旁以及腋下。

1.2.4 輔助治療 參考NCCN乳腺癌指南、中國抗癌協會乳腺癌指南及CSCO乳腺癌指南及患者意愿，制訂規范的綜合治療策略，包括化療、放療、內分泌治療及靶向治療等[5]。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標 比較兩組患者手術時間，術中的出血量及切口長度，并且對兩組患者在術后兩周內的總引流量進行累積比較。

1.3.2 兩組并發癥及及預后比較 觀察兩組術后并發癥發生率。術后隨訪2個月～5年，比較兩組局部復發率，遠處轉移率，生存率差異。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比

保乳組手術時間、切除長度、術中出血量及術后12 d內引流總量均明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標對比(±s)

表2 兩組圍術期指標對比(±s)

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2.2 兩組患者并發癥及預后對比

保乳組術后并發癥發生率為10.34%、低于乳房全切組的32.00%,差異有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪2個月～5年，兩組患者局部復發率，遠處轉移率，生存率差比較，異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥及預后對比[n(%)]

3 討論

自從1894年Halsted命名乳腺癌根治術以來，采取外科治療的方式治療乳腺癌擁有近百年發展歷程。改良根治術是乳腺癌具有代表性手術方式，其通過切除乳房全切和鄰近腋窩淋巴結清掃來實現徹底消除乳腺癌的目的。大型隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）表明，早期乳腺癌的保乳治療[保乳手術加放療，breast-conserving surgery with radiation therapy（BCT）]和乳房切除術的存活率相同[6-8]。目前手術治療的策略已從“可耐受的最大治療”轉變為“有效的最小治療”[9]。早期乳腺癌推薦采用保乳手術或乳房全切術[10]。然而近年來，有觀察研究挑戰了這個等效性，顯示與乳房全切術相比，BCT治療患者可能生存率更高[11]。

乳腺癌手術后最常見的“并發癥”是血清腫，可能會延遲患者進一步治療和/或損害患者的生活質量。一段時間以來，人們已經知道手術的程度會影響血清腫的產生。該研究證實，保乳組手術時間（101.20±32.18）min、術中出血量（22.59±16.72）mL、切口長度（11.69±4.18）cm和術后總引流量（143.30±63.67）mL均顯著低于乳腺全切術組（118.60±21.22）min、（37.79±10.37）mL、（20.36±2.26）cm、（468.00±107.20）mL（P＜0.05），并且保乳組術后并發癥的發生率低于乳腺全切術組（10.34%vs 32.00%）（P＜0.05）。這表明保乳手術降低了手術耗費的時間，減少患者在手術過程中的出血量，降低術后整體的引流量，提升術后的恢復能力，減低術后出現并發癥的風險。可能由于術中操作手法、出血計量方法的不同，郭強[12]報道保乳組及全切組術中出血量較該研究的多，但其報道的保乳組相對全切組患者術中的出血量少[（63.43±10.32）mL vs（128.28±14.38）mL]（P＜0.05）,手術時 間 短 [（62.83±5.22）min vs（103.53±4.98）min]（P＜0.05）。Ebner F等[13]證實，保乳手術后血清引流量相對乳房全切除術后少，推測其可能與手術方式，淋巴結清除數量和手術時間相關。

經過2個月～5年的隨訪，兩組患者局部復發率、遠處轉移率和生存率比較差異無統計學意義。這表明這兩種的手術療效相似，兩者均可降低局部復發率及預防遠處轉移。經期有研究證實了保乳手術在三陰性乳腺癌及有BRCA1/2基因突變乳腺癌中的安全性[14-15]。此外，保乳手術不僅可以有效地去除乳腺癌的病變，也保證了乳腺癌患者乳房的完整性，滿足患者保持美麗的外表要求。因此可以有效改善患者術后心理狀態[16]。

現階段比較典型的乳腺癌保乳根治手術的具體技術有兩種，一種為歐洲技術，另一種為美國技術。歐洲技術主要采取的手術方式為象限切除法，以腺體重建或者是乳頭乳暈重建等技術來對乳腺癌患者術后的乳房進行美容修復。歐洲技術乳房切除范圍較大，一般無需行切緣的術中冰凍活檢。為了讓患者在手術后的美容效果得到提升，美國技術在進行乳腺癌手術時，主要將切口置于腫瘤所處的乳房部位的正上方。并建議選取弧形方式的切口，除腫瘤所在的位置較淺，不常規推薦放射狀切口。切除組織的范圍在于兩點，一是完整癌腫病灶；二是癌腫附近足夠正常的乳腺組織。如若癌灶并未累及皮膚，則不需要對皮膚進行切除。美國技術在術中必須采取快速病理活檢，通過病理驗證切緣陰性情況方可進入下一步手術步驟。借助歐洲技術進行治療，雖然可以大幅度減少復發率的出現，但是兩種技術展現的總生存率相似。相對比歐美女性的乳房，我國女性乳房普遍比較小，為此針對我國患有的乳腺癌女性選取手術方案時，美國技術可能更為適合[17]。筆者所在單位在明確腫塊所屬位置后，上象限及下象限分別采取弧形切口以及放射狀切口，一般分別選取保乳手術和腋窩淋巴結活檢或清掃手術切口，以減少術后放療引起的乳頭向同側腋窩牽拉風險。切除范圍主要在于兩點，一是完整癌腫病灶；二是癌腫附近1 cm正常乳腺組織。乳房較小或癌灶較深后切緣可達胸大肌筋膜。在確保病灶實現完整切除的基礎上，盡可能預留較厚皮瓣，以規避患者手術后皮膚可能出現凹陷情況，以維持乳房的外形，獲得較好美容效果。

乳腺癌保乳想要獲得成功秘訣在于確保切緣陰性。依照以往研究可知，保乳手術如若切緣為陽性，則術后出現的局部復發率將會大大提升，同時不能被術后放療抵消。然而，在切緣陰性情況下，采用更大的切緣范圍，不會進一步降低局部復發率。該研究采用切除癌腫周圍1 cm正常乳腺組織送檢，以期獲得切緣陰性。現階段針對邊緣評估普遍采取的方式有兩種類型，一種為腫瘤邊緣評估法；另一種為腔周邊緣評估法[17]。我國保乳手術實際操作中多進行術中冰凍病理判斷切緣。筆者醫院采取選擇性取材，用不同數量絲線標記保乳標本內側、外側，上側。對保乳標本的內、外側、上側及下側、表面基底切緣部分取材，優點是取材少、時間短，一定程度上反映保乳手術切緣情況，缺點是不能全面反映整個周切緣情況，存在假陰性、補充二次手術可能[18-19]。

綜上所述，保乳手術及在乳房全切術均可適用于早期乳腺癌的手術治療。然而，保乳手術在縮短手術時間、降低出血量、減少血清引流量和減少術后并發癥發生率方面更有利，值得推廣。