6例經支氣管內單向活瓣支架治療COPD的臨床療效回顧性分析

胡妙芬，林立，張良基，汪鐵柱，李浩，葉煜銘

福建醫科大學附屬漳州市醫院呼吸與危重癥醫學科，福建漳州 363000

晚期慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pul- monary disease，COPD）由于重度肺氣腫導致肺功能嚴重下降，導致呼吸衰竭，反復肺部感染、氣胸等原因導致COPD反復急性加重。雖然經戒煙、康復訓練、感染控制、穩定期藥物控制、氧療、家庭呼吸機治療等綜合治療后[1]，患者的病情改善有限，且不能阻止肺功能進行性下降，對患者的生活質量造成很大影響[2-3]。COPD患者肺功能下降主要原因是小氣道病變導致不可逆氣流受限、肺泡破壞等引起肺過度充氣狀態，內鏡下肺減容術（endoscopic lung volume reduction，ELVR）作為另一種補充治療手段改善患者肺過度充氣及周邊正常組織的受壓情況，進而改善患者肺功能、生活質量及活動耐量。該研究回顧性分析2018年4月—2021年4月于該院行支氣管內單向瓣膜支架術的6例COPD患者的一般資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院行經電子支氣管鏡下單向活瓣支架置入術的COPD患者共6例，均為男性；年齡61～82歲，平均（69.38±7.87）歲；均有長期吸煙史，經過戒煙、康復訓練、穩定期長期口服及吸入支氣管擴張劑、家庭氧療等治療后，癥狀進行性加重。合并癥：6例患者均合并肺大泡，1例合并肺結核，1例合并冠心病及頸動脈狹窄并均行相關支架置入術史，1例行肺大皰切除術史。所有患者均選取置入支氣管內單向Zephyr活瓣支架（the one-way endobronchial Zephyr valves,EBV）。

納入標準：確診為終末期肺氣腫，經過積極規范治療后，癥狀仍進行性加重；肺功能檢查提示FEV1pred%在15%～45%期間；殘氣容積（RV）＞150%；肺總量（TLC）＞100%；4周康復訓練后，6 min步行距離（6 MWD）≥140 m；PaO2＞45 mmHg；肺容積過度膨脹；高分辨胸部CT及肺灌注顯示有通氣血流不均區域（靶區）存在，即異質性肺氣腫：肺氣腫累及目標肺葉≥40%,且與同側肺葉差異≥15%；戒煙＞6個月；手術前4周內無肺部感染；術前通過高分辨胸部CT的三維重建，明確患者肺葉間裂完整性。所有患者在支架置入前術均行Chartis系統檢測確認肺葉完整性,無存在旁路通氣。該研究通過醫學倫理委員會。

1.2 方法

所有納入的患者術前根據入組標準完善肺功能檢查、CAT評分、6 MWD、HRCT檢查，術前通過Chartis系統檢測放置球囊前后氣流及壓力情況，當氣流逐漸減弱，提示肺葉完整,無存在旁路通氣后，利用支架測量器測量靶區段支氣管直徑選擇合適支架型號（4.0 mm或5.5 mm），經支氣管鏡下于靶區段支氣管內置入相應型號的EBV。術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪評價患者的肺功能、CAT評分、6 MWD、HRCT檢查變化。

1.3 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，計數資料采用[n（%）]表示。

2 結果

2.1 6例COPD患者置入支氣管內單向活瓣支架情況

6例患者均置入EBV，支架位置2例于右上葉尖、前、后段，1例于左上葉尖、后、前支，1例左下葉內前基底段，1例左下葉外基底段，1例左下葉內前、外、后基底段,見表1。所有患者術后1周內再次復查氣管鏡提示瓣膜支架少量痰栓，經生理鹽水灌洗支架吸引維護后瓣膜功能改善。采用全麻下軟硬質支氣管鏡手術2例，局麻聯合鎮靜2例，單純局麻手術2例，其中1例患者選擇“利多卡因”局部麻醉及“咪達唑侖”鎮靜氣管鏡檢查過程中出現血氧飽和度下降至75%后停止操作，經過治療穩定后改全麻硬質支氣管鏡聯合軟鏡下順利置入支架。

表1 6例COPD患者置入支氣管內單向活瓣支架情況

2.2 患者術后并發癥情況

截止2021年4月1日，4例已隨訪1年，1例隨訪已6個月，1例隨訪個1月。隨訪期間自發性氣胸2例，均與支架同一側胸腔，1例患者術后2 h突發同側自發性氣胸，血氧下降，經置管引流后氧合迅速改善，氣胸好轉拔管；另一例術后1個月余并發同側氣胸，經置管引流后好轉拔管。支架取出3例，其中1例因支架遠端阻塞性肺炎取出后，經抗感染控制1個月后重新置入1個，1年后再重新置入2個支架；1例因支架痰栓并開合不佳取出。發現支架周邊肉芽組織1例。所有患者術后復查胸片或HRCT，發現肺氣腫改善不明顯，其中1例左上葉固有支置入3枚支架后，鄰近肺葉即舌葉巨大肺大泡有所增大。醫源性氣胸1例，因術后氣喘改善不明顯，因靶肺葉巨大肺大泡，于巨大泡內置入引流管將大泡內氣體引流后，并發支氣管胸膜瘺及氣胸，予以取出支架改支氣管內硅膠封堵術，術后氣胸好轉拔除引流管，術后復查胸部CT，巨大肺大泡消失，患者術后6 MWD增加101 m。其中1例患者支架置入第2天自覺明顯改善癥狀，3 d后6 MVD由132 m增加至356 m。所有6例患者均未出現肺不張,見圖1，表2。

圖1 序號6患者術前術后CT變化

表2 患者術后并發癥情況

2.3 患者術前及術后肺功能、6 MWD、CAT評分、mMAC評分情況

術后1個月、3個月、6個月、1年進行隨訪評估，發現術后1個月、3個月內肺功能、6 MWD改善最為明顯，6個月及1年后肺功能、6 MWD改善較差，甚至下降，見表3。

表3 患者術前及術后肺功能、6 MWD、CAT評分、mMAC評分情況（±s）

表3 患者術前及術后肺功能、6 MWD、CAT評分、mMAC評分情況（±s）

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3 討論

COPD發展到終末期，其嚴重肺氣腫、過度肺充氣狀態導致患者的肺功能、活動耐量、生活質量明顯受損，經過內科藥物治療、康復訓練等規范治療，患者的臨床獲益有限。由于肺氣腫的生理病理特征是肺過度充氣狀態，早期提出外科肺減容術（lung volume reduction surgery,LVRS）[4]，部分患者起到一定效果，但由于適應癥窄、并發癥多、病死率高、醫療費用高等因素，限制其發展。隨診支氣管鏡技術逐漸發展，人們開始探索內鏡下各種肺減容術，并取得顯著療效。目前內鏡下肺減容術主要有氣道內單向閥技術（One-way endobronchial valves，EBV）、肺減容線圈 （Lung volume reduction coil，LVRC）[5]、人工支氣管旁路術（Airway bypassstents，ABS）[6]、經支氣管鏡熱蒸汽消融法（Bronchoscopic thermal vapor ablation，BTVA）[7]和生物凝膠支氣管封堵（Polymericlung volume reduc-tion，PLVR）[8]。自2002年首次報道EBV在肺氣腫減容中治療后[9]，被臨床醫師廣泛應用及深入研究，具有創傷小、可逆性、并發癥少、病死率低等優點，已作為肺氣腫的另外一種治療手段被慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南所推薦。目前單向瓣膜支架有兩種：即瑞士的EBV（Zyphyr）和日本的IBV（Olympus）。

2004年歐洲及美國聯合的一項大型多中心、前瞻性研究VENT研究顯示[10]：492例患者隨訪12月后，與內科保守治療組比較，EBV組FEV1、6 MWD、mMRC均改善明顯，同時顯示臨床療效與肺減容有直接關系，并提出高度非均質性非手術的必備條件，完整肺間裂及靶肺區無旁路通氣才是手術成功及效果顯著的關鍵條件之一。GOLD[3]和UK/NICE（The National Institute for Health and Care Excellence （英國國家健康和保健醫學研究所）[11]的指南建議以及支氣管內瓣膜的獲FDA批準后，ELVR療法作為一種治療選擇越來越受到重視，作為晚期肺氣腫患者的補充治療極易被許多臨床醫師嘗試并取得一定療效?；加袊乐乜諝鉁艉托厍贿^度充氣的患者似乎從ELVR中受益最多。2019年內鏡減容術國外呼吸專家組建議[12]術前充分評估患者的肺功能、心肺運動測試、高分辨率計算機斷層掃描、肺灌注掃描和超聲心動圖、6 MWD、CAT評分，相比2017年專家組建議[13]更新了關于患者選擇和使用這些治療晚期肺氣腫患者的各種技術的最佳實踐建議?？梢酝ㄟ^高分辨CT三維重建可以預判斷肺間裂的完整性，針對肺葉間裂完整性判定低于80%考慮存在旁路通氣行瓣膜治療有效性低，葉間裂完整性80%～95%之間推薦利用Chartis系統進一步確認無旁路通氣，當高于95%是一般存在旁路通氣可能性小，也可選擇Chartis系統進一步確認[14]。基于以上研究理論，該文所入選的所有患者術前均HRCT檢查后三維重建初步判定肺間裂的完整性后，于EBV術前采用Chartis系統進一步確認旁路通氣的完整性。下面針對該文研究結果進一步討論。

LIBERATE試驗納入190例患者，用于評價EBV肺減容的有效性及安全性，結果顯示EBV組隨訪1年后相較于對照組殘氣量減少，FEV1、6 MWD增加。該文回顧分析6例EBV支架置入患者，結果顯示術后1、3個月FEV1pred%、FVC%、6 MWD較術前均亦有顯著提高，其中FEV1%pred均值較術前明顯升高術后1個月（28.22±8.96）%，術后3月 （29.74±9.52）%VS術前（24.40±4.95）%，與Valipour A等[15]研究結果一致，后者EBV術后3個月，EBV組FEV1相對基線的改善為（13.7±28.2）%。6 MWD術前152 m，術后1個月后增加到308 m，術后3個月增加到373.4 m，步行距離明顯提高。CAT評分及mMRC評分術后也相應改善，與VENT研究一致，提示EBV支架對于經過篩選的COPD患者短期內療效佳，明顯改善患者生活質量?；颊咝g后6個月及術后1年的FEV1pred%、FVC%、6 MWD、CAT評分、mMAC相對術前雖仍改善，但相對于術后1月、3月有所下降，考慮與術后并發癥有關，下面針對術后并發癥進一步討論。

EBV常見并發癥可處理后可改善，未發現因支架置入導致嚴重并發癥致死[16]，主要為肺部感染、痰栓、咯血、移位、氣胸、支架瓣膜開合不良、摘除或更換支架等，國外學者Daniel Franzen等[17]研究結果顯示，最常見并發癥為氣胸，其中11名受試者（25.6%）發生了手術相關的氣胸，主要是由于未治療的同側肺葉代償性過度擴張所致。而該研究術中、術后隨訪中3例患者（50.0%）發生氣胸，其中2例經置管引流后癥狀明顯改善，另外1例存在巨大肺大泡置入EBV后出現氣胸，經肺大泡內置管引流后肺大泡消失，達到肺減容作用，術后6 MWD明顯改善。瓣膜治療后的氣胸是否應視為并發癥或可稱為治療效果，仍有爭議。有研究顯示瓣膜支架術后臥床48 h及止咳治療后，氣胸發生率可從25%顯著降低到5%[18]。該研究中6例均未出現與療效相關的肺不張，但仍有療效。EBV遠期療效可能與其常見并發癥相關，支架置入術后，由于刺激周邊炎癥、肉芽、黏液高分泌物，導致瓣膜功能開合異常，影響遠期療效，且導致支架遠端阻塞炎癥風險提高，一項I期臨床試驗研究顯示通過支架位置滴注骨髓間充質細胞，后者可抗炎、殺菌、抗纖維化等作用，從而減少炎癥及肉芽形成[19]。

晚期肺氣腫患者，經支氣管內EBV置入能短期改善患者的肺功能、生活治療及活動耐力，針對合并巨大肺大泡患者聯合肺泡內置細管引流明顯外科減容效果，術后出現氣胸患者經引流后并不影響EBV的效果，甚至因為肺大泡縮小或消失，起到外科減容效果。由于病例數少，EBV長期效果需要大量樣本進一步證實。

綜上所述，針對重度肺氣腫，經內科保守治療后病情仍進行性加重時，經支氣管EBV置入術可為患者提供另一個治療選擇，嚴格把握指征，提高手術效果及減少并發癥是關鍵。