肝素治療進展性腦血栓患者25例臨床分析關(guān)鍵思路分析

關(guān)飛

安徽省界首市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽界首 236502

腦血栓是腦梗死中最常見的類型，主要為腦供血動脈血栓形成所致，表現(xiàn)為局部腦組織缺血缺氧、壞死，可引起一系列神經(jīng)功能障礙，多見于45～70歲[1]。我國腦血栓發(fā)病率較高，且75%左右的患者會不同程度的喪失勞動力，40%左右的患者可出現(xiàn)嚴重殘疾，整體療效不夠理想[2]。在腦血栓治療過程中，改善腦血液供應、減輕腦組織損傷是關(guān)鍵，需要使用抗血小板聚集、抗凝藥物治療。低分子肝素是臨床上常用的抗凝藥物，不僅具有良好的溶栓效果，能夠抗血栓形成，且安全性良好，出血風險低。因此，為阻止進展性腦血栓患者的病情進展，該文隨機選取2018年12月—2020年11月在該院治療的25例進展性腦血栓患者為研究對象，對其應用低分子肝素輔助治療。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在該院治療的50例進展性腦血栓患者為研究對象。納入標準：①參考《2016版中國腦血管病診治指南與共識》，確診為進展性腦血栓；②首次發(fā)病；③發(fā)病至治療時間不超過24 h；④患者對該次研究知情同意，能夠配合治療及該次研究。排除標準：①心、肝、腎功能疾病患者；②有腦血管疾病史患者；③存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且病情嚴重不可控患者；④存在出血性疾病、出血傾向患者；⑤該次研究使用藥物禁忌證患者等。按照隨機分組原則，將其分為兩組，每組25例。觀察組中，男16例，女9例；年齡53～77歲，平均（65.89±5.81）歲；病 程6～24 h，平均（13.23±5.19）h；病情嚴重程度：輕度5例，中度14例，重度6例。對照組中，男17例，女8例；年齡56～79歲，平均（65.06±5.93）歲；病程7～24 h，平均（14.03±5.77）h；病情嚴重程度：輕度6例，中度12例，重度7例。兩組患者上述基線資料（年齡、性別、病程）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該次研究已經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

兩組患者的常規(guī)治療方案相同，均給予對癥支持，血壓及血糖控制等，使用丁苯酞氯化鈉注射液（國藥準字H20100041），劑量100 mL，靜脈滴注，2次/d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，應用低分子肝素（國藥準字H2006 0190），劑量5 000 IU，皮下注射，1次/d。兩組患者均治療14 d。

1.3 觀察指標

①分析兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）變化，判定其臨床療效，NIHSS評分為0～42分，分為正?；蚪咏＃?～1分）、輕微受損（2～4分）、中度受損（5～15分）、中重度受損（16～20分）、重度受損（＞20分）。與治療前相比，改善91%～100%可判斷為基本痊愈；改善46%～90%可判斷為顯著進步；18%～45%可判斷為進步；0%～17%可判斷為無效。前兩項合計為總有效率。②對比兩組患者的血流動力學指標，利用放射免疫法測定，指標包括纖維蛋白原（Fg）及全血黏度（WBV）、血漿黏度（PV）。③對比兩組患者的同型半胱氨酸（Hcy）水平，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定。④對比兩組患者的NIHSS評分及日?；顒幽芰ΓˋDL）評分，ADL評分為0～100分，分為獨立（100分）、輕度依賴（60～99分）、中度依賴（41～60分）、重度依賴（21～40分）、完全依賴（＜20分）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

觀察組、對照組患者的總有效率分別為96%、68%，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組患者血流動力學指標比較

治療后，與對照組患者對比，觀察組患者WBV、PV、Fg水平更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

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2.3 兩組患者Hcy水平對比

治療前，兩組患者的Hcy水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，與對照組患者對比，觀察組患者的Hcy水平更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的Hcy水平對比[（±s），μmol/L]

表3 兩組患者的Hcy水平對比[（±s），μmol/L]

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2.4 兩組患者NIHSS評分及ADL評分對比

治療前，兩組患者的NIHSS評分、ADL評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，與對照組患者對比，觀察組患者的NIHSS評分更低，ADL評分更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的NIHSS評分及ADL評分對比[（±s），分]

表4 兩組患者的NIHSS評分及ADL評分對比[（±s），分]

組別NIHSS評分治療前 治療后ADL評分治療前 治療后觀察組（n=25）對照組（n=25）t值P值23.94±2.72 23.68±2.66 0.342＞0.05 7.67±2.12 13.85±2.33 9.809＜0.05 34.46±8.63 35.05±7.86 0.253＞0.05 84.85±6.97 71.77±6.56 6.833＜0.05

3 討論

進展性腦血栓是一種常見的缺血性腦卒中，據(jù)研究顯示，受腦水腫、血栓擴大延長、腦再灌注損傷等因素影響，30%左右的患者可出現(xiàn)持續(xù)的神經(jīng)功能惡化，尤其是發(fā)病后48 h最為顯著，由于腦血流量減少，缺血半暗帶區(qū)域擴大，梗死面積增加，可出現(xiàn)持續(xù)、階梯型加重的神經(jīng)功能缺損，需要給予及時有效的治療[3-6]。以往有研究顯示，在進展期腦梗死治療中聯(lián)用低分子肝素+氯吡格雷后，患者腦血流動力學指標顯著改善，且預后日常生活能力（BI）指數(shù)、神經(jīng)功能恢復（mRS）評分均明顯優(yōu)于單用氯吡格雷，也證實了低分子肝素的應用價值[7]。在該次研究中，觀察組患者總有效率為96%優(yōu)于對照組的68%（P＜0.05）；治療后，觀察組患者WBV、PV、Fg水 平 （4.70±0.51）mPa·s、（1.48±0.23）mPa·s、（3.66±0.26）g/L均明顯低于對照組（5.38±0.54）mPa·s、（1.77±0.24）mPa·s、（3.96±0.22）g/L（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的NIHSS評分（7.67±2.12）分，明顯低于對照組（13.85±2.33）分，ADL評分（84.85±6.97）分，明顯高于對照組（71.77±6.56）分（P＜0.05），可見應用低分子肝素聯(lián)合治療可改善血流動力學、Hcy水平，提高總有效率，優(yōu)于單用丁苯酞。以往有研究顯示，與單用丁苯酞相比，聯(lián)合應用低分子肝素治療患者的臨床有效率從73%提升至90.0%，且患者PV、Fg水平分別為（1.54±0.21）mPa·s、（3.72±0.34）g/L，明顯低于單用丁苯酞的（1.75±0.20）mPa·s、（3.95±0.37）g/L，也表明了低分子肝素與丁苯酞聯(lián)用可進一步提高療效，改善血液動力學指標[8]。同時，在該次研究中，觀察組患者的Hcy水平（10.10±1.89）μmol/L明顯低于對照組（14.26±2.02）μmol/L（P＜0.05），可見聯(lián)用低分子肝素可降低Hcy水平。有研究顯示，聯(lián)用低分子肝素治療患者的Hcy水平為（10.4±2.1）μmol/L，明顯低于單用丁苯酞患者（15.6±2.8）μmol/L，與該次研究結(jié)果基本一致。

分析其原因，主要是由于低分子肝素的抗凝效果顯著，有利于血管內(nèi)皮功能，減輕神經(jīng)功能缺損。同時，在該次研究中，治療后，與對照組相比觀察組患者的NIHSS評分更低，ADL評分更高（P＜0.05），可見應用低分子肝素治療對改善患者預后具有積極意義。以往有研究顯示，在治療前，與單用丁苯酞的患者相比，聯(lián)用低分子肝素患者的Hcy水平更低，且腫瘤壞死因子（TNF-a）、D二聚體（D-D）、內(nèi)皮素-1（ET-1）水平也明顯低于單用丁苯酞患者，一氧化氮（NO）水平高于單用丁苯酞患者，可見應用低分子肝素不僅能夠改善患者Hcy水平及凝血狀態(tài)，與該次研究結(jié)果一致，同時還能夠保護血管內(nèi)皮功能，降低炎癥因子水平[9]。

WBV、PV、Fg為判斷機體凝血狀態(tài)的常用指標，從該次研究結(jié)果可見，應用低分子肝素治療后，患者血流動力學狀態(tài)更佳，有利于改善缺血腦組織的血流狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，在血栓形成時，凝血酶雖然被網(wǎng)羅到血栓中，但仍具有一定生理活性，可促使血栓再形成，導致患者病情進展[10-11]。此外，低分子肝素能夠在不干擾血小板功能、數(shù)量的情況下，使血細胞表面負電荷增加，從而抑制血小板聚集。有報道指出，對頸總動脈浮動血栓、不穩(wěn)定斑塊引起的腦血栓患者應用低分子肝素治療是成功的，能夠阻止神經(jīng)功能惡化，降低早期復發(fā)率[12]。

Hcy屬于含硫氨基酸，為蛋氨酸代謝過程的中間產(chǎn)物，其并不參與蛋白質(zhì)合成，因此，在正常情況下，Hcy含量處于較低水平。作為一種非人體必需的含硫、非蛋白質(zhì)氨基酸，其主要來源即食物中攝取的蛋氨酸，經(jīng)過轉(zhuǎn)甲基作用生成Hcy。近年來，隨著對Hcy與各種疾病關(guān)系研究的深入，發(fā)現(xiàn)其與多種病理狀態(tài)均具有相關(guān)性，且Hcy與血管性疾病之間的相關(guān)性已經(jīng)得到證實。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy為缺血性腦血管疾病的獨立危險因素，高Hcy可誘發(fā)動脈粥樣硬化，干擾凝血系統(tǒng)，抑制NO合成酶活性，造成血管內(nèi)皮損傷[13]。以往有研究顯示，與健康人群相比，腦血栓患者的Hcy水平約是其3.3倍[14]。有一項meta分析得出了更為具體的結(jié)果，即在基礎(chǔ)水平上，Hcy水平每升高5 mmol/L，其卒中危險即會提高1.65倍，而每降低5 mmol/L，其卒中危險即會下降15%～33%[15]。且有學者指出，即當Hcy水平＞15μmol/L時，其腦梗死風險是健康人群的5.909倍，當其＞20μmol/L時，其腦梗死風險是健康人群的10.545倍[16-18]。分析其引起腦血栓發(fā)生的機制，可能與平滑肌細胞過度增殖、血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝紊亂、凝血纖溶系統(tǒng)失衡等有關(guān)。使用低分子肝素后，可發(fā)揮其抗凝、抗血栓作用，促進血液流動，改善腦血流及凝血狀態(tài)，調(diào)節(jié)Hcy、Fg水平。

綜上所述，應用低分子肝素輔助治療進展性腦血栓能夠更為顯著的改善血流動力學、Hcy水平及日常生活能力，提高整體療效，明顯優(yōu)于單用丁苯酞，更具應用價值。