閉角型青光眼合并白內障聯合手術的臨床觀察

鄧琳俏

（信宜市人民醫院眼科，廣東茂名 525300）

閉 角 型 青 光 眼（Primary angle closure glaucoma，PACG）是臨床眼科常見疾病，其屬于致盲性疾病，常伴有白內障，手術是其主要治療措施，以往多采用單純小梁切除術或聯合晶狀體超聲乳化技術，雖具備一定療效，但術后并發癥較多，如術后瘢痕增生等，易導致手術失敗[1]。因此，尋求一種更為安全有效的手術方法意義重大。房角分離術聯合超聲乳化晶體植入作為一種新型手術方式，通過將前房加深，及植入較薄人工晶狀體，可有效降低眼壓，使瞳孔阻滯從根本上解除，達到治療目的。本研究選取80例PACG合并白內障患者，觀察房角分離術+超聲乳化人工晶體植入術的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年1月至8月信宜市人民醫院收治的PACG合并白內障患者80例進行回顧性分析，入選所有患者根據手術方式分組。研究組40例，男性20例，女性20例；年齡45~80歲，平均年齡（63.58±7.19）歲；慢性患者10例（10眼），急性患者30例（30眼）；病程1.5~9年，平均病程（6.05±1.30）年。對照組40例，男性23例，女性17例；年齡43~77歲，平均年齡（64.14±7.50）歲；慢性患者7例（7眼），急性患者33例（33眼）；病程1~7年，平均病程（5.40±1.25）年。對比兩組患者基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經信宜市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準；①入選者符合原發性PACG合并白內障診斷標準[2]；②患者眼壓升高28 mmHg以上（1 mmHg=0.133 kPa），視力水平＜0.3；③患者晶狀體依照Emery分級[3]：II~III度；④房角關閉范圍≤270°。排除標準：①合并有糖尿病、心腦血管疾病、嚴重腎病等影響預后的疾病；②既往有眼底、眼表病史；③有明確眼部外傷史；④既往有眼部手術史。

1.2 治療方法 術前兩組均予以常規檢查，并實施對癥治療。對照組接受小梁切除術聯合超聲乳化人工晶體植入治療，對球周、球后使用濃度2%利多卡因20 g/L（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020226，規格：20 mL∶0.4 g）局麻，分離球結膜，以角膜緣為基底做一體形鞏膜瓣，厚度1/2虹膜、大小5 mm×4 mm，向前做鞏膜板層隧道，分離至透明角膜內1 mm，采用隧道刀潛行分離；用穿刺進入前房，將黏彈劑注入，進行5~6 mm環形撕囊。做1個透明角膜輔助切口位于2點位置；用超聲乳化儀（武漢醫之家醫療設備有限公司，型號：MTP Model 2000）進行碎核處理，將晶狀體核乳化吸收，設置30%~50%超聲能量，50 s時間，300 mmHg負壓。I/A沖吸前房皮質。將黏彈劑注入前房、囊袋內，植入人工晶狀體。切除小梁及周圍組織，徹底清洗血凝塊，球結膜、鞏膜頂端切口使用間斷縫合法縫合處理，采用10-0號尼龍線，將地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020496，規格：3.5 g）涂抹在結膜囊內，包扎術眼，術畢。

研究組患者接受前房角分離術+超聲乳化人工晶體植入手術治療：于術前30 min給予患者美多麗復方托吡卡胺滴眼液（參天制藥株式會社，國藥準字J20180051，規格：10 mL）進行散瞳，5 min/次，共散瞳4次，之后進行表面麻醉。約2點位置，作1個1.2 mm的透明角膜輔助側切口，約10點位置作1個3.2 mm主切口；將黏彈劑注入前房加深，撕囊5~6 mm、使用撕囊鑷進行，將平衡液注入皮質內與前囊下，分別進行水分層與水分離。白內障吸出依照標準超聲乳化步驟進行，超聲乳化儀同對照組。將折疊式后房型人工晶狀體植入。從輔助切口與主切口用黏彈劑注射針頭沿房角360°緩慢注入，進行房角分離，并對虹膜根部使用虹膜恢復器輕壓，進行鈍性分離，囊袋與前房內黏彈劑使用I/A徹底清洗，水密處理手術切口。

1.3 觀察指標 ①分別于術前、術后6個月檢查所有患者中央前房深度、眼壓水平、最佳矯正視力變化。中央前房深度、房角開放度、房角形態等采用超聲生物顯微鏡（天津邁達醫學科技，MD-300W）測量；眼壓：采用非接觸眼壓計（日本拓普康，型號：TopconCT-80）進行測量；最佳矯正視力使用國際標準遠近視力表進行測量。②以房角鏡（蘇州醫療器械廠，型號：Soken Tape）檢查房角開放度。③于術前、術后6個月觀察兩組角膜內皮細胞計數，使用角膜內皮鏡（上海拓普康精密儀器有限公司，型號：TOPCON SP-300P）檢查。所有操作由專人于術前、術后嚴格依照操作規范進行測量，并詳細記錄。

1.4 統計學分析 將數據納入SPSS 21.0統計軟件中進行分析，計數資料比較采用χ2比較，以[例（%）]表示；計量資料中，前房深度、眼壓水平與視力的組間比較采用獨立樣本t檢驗，其組內比較采用配對樣本t檢驗；房角開放度采用重復測量設計的方差分析明確交互作用，固定時間點測量數據的組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點測量數據的兩兩比較采用配對t檢驗（采用Bonferroni法校正檢驗水準）。除Bonferroni校正時以P＜0.0167為差異有統計學意義外，其余以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者房深度、眼壓與視力水平對比 結果分析，術前兩組患者前房深度、眼壓水平、視力等對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前對比，兩組指標均改善，且研究組患者各指標更優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者前房深度、眼壓與視力水平對比（±s）

表1 兩組患者前房深度、眼壓與視力水平對比（±s）

注：與本組治療前相比，＊P＜0.05。

組別 例數 前房深度（mm） 眼壓（mmHg） 視力術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月研究組 40 1.64±0.05 3.72±0.30* 33.95±6.40 15.23±1.62* 0.21±0.05 0.68±0.12*對照組 40 1.63±0.07 2.65±0.28* 33.18±6.52 18.23±1.54* 0.20±0.04 0.36±0.15*t值 0.735 16.490 0.533 8.488 0.987 10.535 P值 0.464 0.000 0.595 0.000 0.326 0.000

2.2 兩組患者手術前后房角開放情況對比 兩組患者組內術后1月、6月房角開放度均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.0167），而兩組患者組內術后6個月與術后1月對比，差異無統計學意義（P＞0.0167）。組間兩兩比較，術前研究組患者房角與對照組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1月、6月研究組患者房角開放度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后房角開放度基礎數據（±s，°）

表2 兩組患者手術前后房角開放度基礎數據（±s，°）

注：與術前相比，＊P＜0.0167。

組別 例數 術前 術后1月 術后6個月研究組 40 105.80±10.17 330.17±30.15* 321.25±29.05*對照組 40 103.64±12.50 281.10±27.54* 273.14±25.60*t值 0.847 7.600 7.858 P值 0.399 0.000 0.000

2.3 兩組患者角膜內皮細胞計數對比 結果分析，術前兩組患者角膜內皮細胞計數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月研究組患者角膜內皮細胞計數多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者角膜內皮計數對比[（±s），個/mm2]

表3 兩組患者角膜內皮計數對比[（±s），個/mm2]

注：與術前相比，＊P＜0.0167。

組別 例數 術前 術后6個月研究組 40 2 204.17±365.78 2 083.44±332.20對照組 40 2 175.60±401.14 1 835.06±376.11*t值 0.332 3.130 P值 0.740 0.002

3 討論

PACG合并白內障是臨床眼科常見疾病，此疾病患者因眼內壓升高，眼部各個組織遭到損害，會引起其視力降低，出現視野模糊，若不及時治療，隨著病情進展，可導致患者喪失全部視野，甚至是失明。小梁切除術是其主要措施之一，雖然能夠有效緩解眼壓，達到治療目的，但術后存在諸多并發癥，且大多患者術后需要接受二期手術[4]。因此，探索一種更為安全、有效的手術方法尤為重要。

本研究顯示，術后6個月研究組患者前房深度、視力水平高于對照組，而眼壓水平低于對照組（P＜0.05），說明對患者行房角分離術+超聲乳化人工晶體植入治療可使患者獲益，有效降低其眼壓水平，改善前房、房角等結構條件，使患者視力恢復。有研究指出，聯合手術治療可使用人工晶狀體替換原有變形增厚的晶狀體，這樣就可恢復晶狀體正常結構，解除晶狀體擠壓前房角及瞳孔阻滯問題，改善局部結構條件，達到降低眼壓的治療目的[5-6]。

本研究中，患者房角開放度在手術干預下，隨時間延長均有增加趨勢，且受到時間、組別的交互作用（均P＜0.05），簡單效應分析結果表明：研究組與對照組患者術后1月、6月房角開放度均高于術前，（均P＜0.05）；術后1月、6月研究組患者房角開放度均高于對照組，（P＜0.05）。上述結果證實，房角分離術+超聲乳化人工晶體植入治療，更有助于開放患者房角水平。房角分離術，可通過前房角鏡仔細觀察，再充分借助黏彈劑的張力和粘接性，鈍性分離前房角，充分暴露小梁網，并降低手術的機械損傷；同時，使用人工晶狀體替換，使前房加深，有效減輕房角擁擠情況，術后更利于預防眼壓升高、房角關閉等情況，可改善房角開放度，預防房角粘連的發生[7]。

此外，本研究中，術后6個月研究組患者角膜內皮細胞計數顯著高于對照組，且與術前比較（P＞0.05），而對照組患者術后不僅角膜內皮細胞計數低于研究組，還低于術前（P＜0.05）。說明房角分離術+超聲乳化人工晶體植入手術對患者角膜內皮細胞計數影響不大，即對患者角膜內皮損害更輕微，有助于術后視力水平恢復。此結果與李梅等[8]的研究結果一致。

綜上所述，對PACG合并白內障患者運用房角分離術+超聲乳化人工晶體植入術式聯合治療，能夠取得滿意療效，值得推廣。