超聲引導下髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯在老年髖關節置換術中的效果研究

譚相艦

（博興縣人民醫院麻醉科，山東濱州 256500）

髖關節置換術是治療老年下肢髖關節、股骨等結構病變的主要術式之一[1-2]。研究表明，不同的麻醉方式、麻醉藥物可能會對患者的交感神經、中樞神經產生一定影響，進而影響術后康復[3]。為促進患者術后康復，應盡量保證術中鎮痛方式的完善，減輕術中的不良應激反應，保證術中血流動力學的平穩，并減少麻醉不良反應。近些年來，B超輔助下的神經阻滯已在麻醉中得到應用，能提高麻醉操作的準確性和神經阻滯有效率，提高麻醉效果[4]。髂筋膜間隙阻滯操作簡單，能對股、股外側皮和閉孔神經同時產生阻滯作用，在髖關節置換術中應用鎮痛效果顯著[5]。腰骶叢神經阻滯一般用于下肢等部位的手術麻醉以及術后鎮痛治療中。但是關于髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯的麻醉效果是否優于全身麻醉相關研究較少。本文旨在觀察兩種手術麻醉的效果，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在博興縣人民醫院2019年1月至2021年4月接受行髖關節置換術治療的134例老年患者，以隨機數字表法將134例患者分入兩組中，各67例。觀察組男性40例，女性27例；年齡61~74歲，平均年齡（66.6±2.0）歲；體質量指數（BMI）20.0~26.3 kg/m2，平均BMI（22.4±0.4）kg/m2。對照組男性39例，女性28例；年齡62~72歲，平均年齡（66.4±2.1）歲；BMI20.1~25.9 kg/m2，平 均BMI（22.3±0.4）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經博興縣人民醫院的醫學倫理委員會審核批準，且患者和家屬均知情同意，簽訂協議書。納入標準：①均有髖關節置換術的指征，無禁忌證[6]；②ASA分級為Ⅱ~Ⅲ級；③凝血功能正常。排除標準：①對麻醉藥物過敏者；②穿刺部位感染、皮損者；③既往有長期使用鎮痛藥物史和髖部手術史者；④伴有神經系統疾病和精神病史的患者；⑤有手術禁忌證者。

1.2 麻醉方法 給予對照組患者全身麻醉：在入室后建立靜脈通路，并給予心電監護。然后依次給予患者靜脈推注咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20143222，規格：10 mL∶50 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規格：10 mL∶100 mg）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg和順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.15mg/kg；置入喉罩，連接機械通氣，維持麻醉采用丙泊酚和瑞芬太尼，靜脈輸注丙泊酚4~6 mg/（kg·h） 和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030197，規格：1 mg）0.1~0.5 μg/（kg·h）。術 中根據患者的麻醉情況間斷性注射順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。觀察組：指導患者取仰臥位，在超聲輔助下于患側髂前上棘與恥骨結節連線中外1/3交界處向尾側旁開1~2 cm進針，在超聲探頭上涂抹耦合劑后，將探頭置于患者的腹股溝韌帶部位探查，探查到髂筋膜后準確定位，以平面內技術將22G穿刺針針尖穿過髂筋膜，然后注入30 mL0.5%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格：75 mg）；5 min后改為側臥位，在超聲的引導下，選擇第4腰椎棘突旁開3~4 cm為穿刺點，注入20 mL0.5%羅哌卡因；同時以髂后上棘到股骨大轉子的連線中內1/2處為穿刺點，將超聲探頭置于穿刺點周圍，經超聲可見骶骨與髂骨的中間高回聲影也即骶叢神經，使穿刺針的針尖達腰骶叢后，注入20 mL0.5%羅哌卡因，超聲觀察局麻藥的擴散情況；術中應用右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20110097，規 格：2 mL∶0.2 mg） 0.2~0.5 μg/（kg·h）鎮痛。

1.3 觀察指標 ①血流動力學指標：觀察患者入室時 （T0）、麻醉完成后10min（T1）、麻醉完成后60 min（T2）、手術結束時（T3）的心率（HR）和平均動脈壓 （MAP）。②麻醉不良反應發生率：記錄術中及術后24 h內發生的有關麻醉不良反應，包括呼吸抑制、譫妄頭痛、惡心嘔吐。不良反應發生率=不良反應發生例數/總例數×100%。③麻醉有效率。優：術中肌松良好，術中全程安靜無主訴；良：術中肌松良好，術中主訴有輕度不適但可以耐受，能堅持完成手術；差：肌松效果不佳，無法順利完成手術。總有效率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 應用SPSS 24.0軟件進行數據資料的 分析，計數數據采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，計量數據采 用t檢驗，分別用[例（%）]、（±s）表示。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 觀察組患者t0時 的HR和MAP與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者T1、T2、T3時的HR、MAP均 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血心率比較（±s，次/min）

表1 兩組患者血心率比較（±s，次/min）

t0：入室時；t1：麻醉完成后10 min；t2：麻醉完成后60 min；t3：手術結束時。

組別 例數 T0 T1 T2 T3觀察組 67 70.3±3.7 68.8±3.5 69.3±3.6 69.8±3.8對照組 67 70.7±3.8 61.2±3.0 63.2±3.3 62.2±3.2 t值 -0.617 13.495 10.224 12.522 P值 0.538 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者麻醉不良反應發生率比較 觀察組患者 不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者平均動脈壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者平均動脈壓比較（±s，mmHg）

t0：入室時；t1：麻醉完成后10 min；t2：麻醉完成后60 min；t3：手術結束時。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 T0 T1 T2 T3觀察組 67 86.5±5.6 87.3±5.8 85.4±5.3 84.7±5.0對照組 67 86.2±5.5 82.2±5.3 81.3±5.1 81.5±5.2 t值 0.313 5.313 4.563 3.631 P值 0.755 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者麻醉有效率比較 兩組患者麻醉有效率比

表3 兩組患者麻醉不良反應發生率比較[例（%）]

表4 兩組患者麻醉有效率比較[例（%）]

3 討論

全身麻醉是多種手術中的常用麻醉方法，其中老年髖關節置換術治療中的麻醉方式也以全身麻醉為主， 具有起效快、效果良好的優點。但是老年患者隨著年齡的增長，機體功能減弱，對藥物的代謝和清除 速度較慢， 而應用全身麻醉時易出現麻醉藥物在體內蓄積的情況，進而易出現多種麻醉不良反應。而髂筋膜間隙的神經阻滯操作簡單，患者在仰臥位下完成操作，可阻滯股外側皮神經、股神經、閉孔神經，使得髖部、膝部以及小腿的中段近側前方均產生神經阻滯的效果，而大劑量用藥可以阻滯同側腰叢的其他分支[7]。腰骶叢神經阻滯可有效阻滯坐骨神經，還能阻滯臀上皮神經、股后神經[8]。將髂筋膜間隙阻滯與腰骶叢神經阻滯聯用能阻滯髖關節置換術中的主要區域神經，從而達到滿意的麻醉效果。在血流動力學方面，觀察組患者T1、T2、T3 時的MAP、HR值均高于對照組（P＜0.05）。在超聲引導下進行髂筋膜和腰骶叢神經的阻滯麻醉能減輕麻醉對患者呼吸循環系統的影響小，而且有利于維持術中血流動力學平穩，保障手術的順利進行，也利于患者術后康復。而且在麻醉操作中，手術操作簡單，患者先取仰臥位，完成髂筋膜間隙的神經阻滯，然后改為側臥位，進行腰骶叢神經阻滯麻醉，進行麻醉操作時無需特殊體位，能減輕體位引起的不適感和血流動力學變化。

作為一種神經阻滯技術，髂筋膜與腰骶叢神經阻滯 全程操作在超聲監視引導下完成，有利于在超聲的輔助下精準定位目標神經的部位，并在注藥后觀察麻醉藥的擴散情況，減少局麻藥的用量，降低麻醉不良反應發生可能性[9]。本研究結果顯示：觀察組患者的麻醉不良反應發生率低于對照組（P＜ 0.05）。與全身麻醉相比，髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯的安全性更高，能減少術中和術后的麻醉不良反應， 促進患者術后康復。

綜上所述，在老年髖關節手術麻醉中應用超聲引導下的髂筋膜間隙和腰骶叢神經阻滯的麻醉效果較好， 有利于維持術中血流動力學平穩，減少麻醉的不良反應。